“调皮”的子宫内膜出逃各处，往往破坏身体多个器官，例如形成卵巢“巧克力囊肿”，形成子宫腺肌病，形成盆腔腹膜病灶等，可谓变化多端，令人防不胜防。
本期来看江西省妇幼保健院陈美红医生带来的这例卵巢“巧克力囊肿”合并子宫腺肌瘤、子宫肌瘤的病例。看手术+药物治疗如何“一箭双雕”？详情请看下文~
基本信息：31岁女性，已婚已育，有生育要求，于2021-04-11入院。现病史：1年前患者超声检查发现右侧附件包块，大小约3 cm，提示卵巢“巧克力囊肿”可能，口服中药治疗5个月，效果不佳；9个月前复查超声提示右侧卵巢囊肿大小约4 cm，考虑右侧卵巢“巧克力囊肿”，口服地诺孕素治疗6个月，并于1个月前再次复查超声，右侧卵巢囊肿较前无明显缩小（大小约4.6 cm*4.5 cm*4.3 cm）。患者自诉服药期间有阴道不规则出血、乳房胀痛不适等症状，遂终止药物保守治疗，要求住院手术。既往史：3年前行剖宫产1次，否认心肝肾等慢性疾病史及家族病史。月经史：平素月经规律，3~4/28~30天，量中，少许血块，痛经（+），卧床休息可缓解，末次月经2021-04-05。
专科查体：外阴已婚未产式；阴道畅，粘膜皱襞正常，分泌物正常；宫颈直径3 cm，光滑，质中；子宫后位，常大，质稍硬，无压痛；右侧附件区触及大小约5 cm囊肿，活动度差，无压痛，左侧附件区稍增厚，无压痛；三合诊未触及异常。超声检查（2021-03-15）：子宫后位，大小约54 mm*44 mm*35 mm，肌层回声欠均匀，内膜厚11 mm，子宫右侧见46 mm*45 mm*43 mm囊性包块，壁粗糙，稍厚，边界清楚，内见细小、均匀的点状回声，CDFI未见异常血流，左侧卵巢25 mm*22 mm*20 mm。
肿瘤标记物（2021-03-16）：CA125：888.9 U/ml（↑）；AFP：1.37 ng/ml；CEA：1.41 ng/ml；CA199：5.36 U/ml；AMH：3.66 ng/ml。
治疗策略：考虑患者既往已行中药及地诺孕素保守治疗，效果不明显，且患者不能耐受药物副作用，故于2021-04-12行腹腔镜手术治疗。手术经过：术中见子宫后位，大小约5 cm*5 cm*4 cm，后壁近底部浆膜面见两个黄豆大小的肌瘤突起，后壁中段见大小约2 cm腺肌瘤突起，后壁下段与肠管部分致密粘连；右侧卵巢内含5 cm囊肿，与右侧盆壁致密粘连，左侧卵巢内含2 cm囊肿。松解粘连，剔除子宫肌瘤及挖除子宫后壁腺肌瘤，剔除双侧卵巢囊肿，见囊肿内含巧克力样液体。术后病理：子宫腺肌瘤，子宫平滑肌瘤伴囊样变性，（右侧）卵巢子宫内膜异位囊肿，（左侧）卵巢子宫内膜异位囊肿。
术后长期管理及随访：术后当日给予戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，间隔28天一次，共6个疗程，用药期间补钙，之后给予口服屈螺酮炔雌醇片维持治疗，直至2022-06开始停药备孕。术后3个月（2021-07-6）复查超声，子宫、双附件未见明显异常（图3）；血CA125降至正常。术后6个月（2021-09-27）复查超声，子宫、双附件未见明显异常（图4）。
2022-08-20查血β-HCG达465.84 mIU/ml，2022-09-05超声提示宫内早孕（图5）。
该病例术后诊断为双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤，均为激素依赖性疾病。关于该例患者的诊疗过程，陈美红医生有以下几点思考和体会。近期，周应芳等多位教授联合发布《要重视子宫内膜异位症的一级和二级预防》。所谓“二级预防”，就是当超声检查提示有卵巢“巧克力囊肿”（一般小于4 cm），或者妇科检查有触痛的结节，建议开始使用药物治疗，主要目的是阻止卵巢“巧克力囊肿”增大，减缓病情持续进展，甚至避免手术，最大化降低内异症对于生殖器官的破坏[1]。《子宫内膜异位症的诊治指南（第三版）》也建议，卵巢囊肿直径<4 cm时可先予药物治疗。已有数据证实，GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状，缩小卵巢子宫内膜异位囊肿，甚至避免手术。当囊肿直径≥4 cm，或合并不孕，或疼痛药物治疗无效时，可以选择手术治疗，首选腹腔镜手术治疗[2]。“巧克力囊肿”是内异症的常见类型，对卵巢储备功能损伤较大，在行腹腔镜手术时要重视对生育期患者生育力的保护，如手术时应尽量完整钝性剥离囊肿以保留正常的卵巢组织，手术切口避开卵巢门以免损伤卵巢血供，通过压迫或缝合的方法代替电凝止血等[3]。对粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫肌瘤）或合并DIE估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRH-a，减轻盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性[2]。此患者尚年轻，有生育要求，且有复发可能，剔除卵巢“巧克力囊肿”，切除子宫腺肌瘤、子宫肌瘤后需要进一步药物治疗。《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》强调内异症术后个体化治疗和长期管理[1]。术后结合GnRH-a治疗可以清除残留或微小的内异症病灶，改善盆腔内微环境，预防复发的同时提升受孕率[4]。GnRH-a一般术后每28天注射一次，疗程3~6个月。有文献报告，GnRH-a在内异症保守手术后应用6个月比3个月能更有效地预防复发[5]。术后使用GnRH-a序贯COC、孕激素或LNG-IUS作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[1]。子宫腺肌病合并内异症的确切机制未明，两者均为雌激素依赖性疾病，发生率在21.3%~91.1%之间。子宫腺肌病合并内异症会导致患者症状加重，如盆腔疼痛严重与多样化、异常子宫出血，生育力进一步下降。子宫腺肌病合并内异症的患者应根据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采取个体化治疗，其主要目标是缓解疼痛，减少出血，促进生育。子宫腺肌病合并内异症可使患者的生育力进一步下降，因此，两者共存的处理要点如下：①内异症病变轻微、而是以子宫腺肌病为主的患者，则总体应按子宫腺肌病合并不孕的流程，首先选择IVF-ET治疗；如患者年轻且卵巢储备功能良好或患者不愿行IVF-ET（尤其是子宫腺肌病病变也不严重的患者），则也可应用GnRHa治疗3~6个月后自然试孕。②子宫腺肌病病变轻微、而是以内异症为主的患者，可以按内异症合并不孕的相关流程处理。③子宫腺肌病与内异症两者病变均严重的患者，则总体的原则是兼顾内异症合并不孕与子宫腺肌病合并不孕的指南或共识进行综合考虑，但首先推荐IVF-ET。④子宫腺肌病合并内异症伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的药物长期管理[2]。内异症合并子宫腺肌病无生育要求患者的治疗包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。药物治疗推荐GnRH-a预处理后序贯COC、地诺孕素或放置LNG-IUS。年轻要求保留子宫的患者在内异症手术的同时行子宫腺肌病病灶切除或子宫楔形切除术，术后给予GnRH-a序贯地诺孕素或LNG-IUS治疗；年龄较大且症状明显者可行子宫切除术（或加双侧附件切除术）；对于以子宫腺肌病为主的患者还可行高强度聚焦超声等治疗，但应严格掌握适应证，介入治疗后仍需药物长期管理[2]。
卵巢“巧克力囊肿”易复发，诊疗应该以患者为中心，开展个体化治疗，综合考虑其生育意愿以及卵巢功能的情况，控制疼痛，缩小病灶，保护生育功能，提高生活质量。
子宫内膜异位症对妇女健康及生育危害较大，因内异症常需手术治疗，且术后易复发，因此需要预防或减少其发病，阻止或延缓进展，不做或推迟手术，重视内异症的一级及二级预防。
子宫腺肌病合并内异症的患者应根据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采取个体化治疗，其主要目标是缓解疼痛，减少出血，促进生育，包括手术治疗和药物治疗。
内异症、子宫腺肌病均属于慢性疾病，需要长期管理，采取药物序贯手术加药物维持治疗方式，预防复发，避免重复手术操作。
陈美红 副主任医师
参考文献
1. 周应芳, 彭超, 冷金花. 要重视子宫内膜异位症的一级和二级预防[J]. 中华妇产科杂志,2020, 55(09): 624-626.
2. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
3. 王刚, 陈捷, 邓凯贤, 等. 子宫内膜异位症腔镜诊治术后长期管理专家建议[J]. 中国计划生育和妇产科, 2022,(7): 3-6.
4. 李淑红, 孙恒子, 庄慧宇, 等. 盆腔子宫内膜异位症合并不孕行宫腹腔镜手术联合GnRH-a治疗后自然妊娠情况分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(12): 1188-1191.
5. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37(3): 303-308.
6. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2020, 55(06): 376-383.
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过期日期：2024年3月19日
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