众里寻“它”千百度，得来着实费工夫！一例子宫肌瘤患者，随着腹腔镜的进入，却发现双侧卵巢粘连于固有韧带，直肠前壁及肠系膜粘连于子宫后壁，完全封闭子宫直肠陷窝。这位26岁患者的盆腔发生了什么？
本期大家一起来看看山东第一医科大学第一附属医院朱炳鸿医生带来的这例子宫肌瘤合并子宫内膜异位症案例，希望该患者的手术联合药物治疗过程能为临床医生带来某些启示。基本信息：26岁女性，未婚未育，于2022-02-20入院。现病史：定期行妇科超声检查提示子宫肌瘤持续存在，并逐渐增大。2个月前于外院就诊，服用“小金胶囊、孕三烯酮胶囊”治疗1个月，停药后出现异常阴道流血，量少，鲜红色，持续3天；于我院复查超声提示子宫多发肌瘤，较大者位于后壁下段，大小约52 mm*46 mm*47 mm，外凸。近3个月有便秘。月经史：月经规律，7/30天，量中等，痛经，需口服止痛药治疗；末次月经2022-02-11。专科查体：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，宫体正常大小，子宫后方触及直径约5 cm的凸起，质硬。超声检查（2022-01-15）：子宫宫体大小约62 mm*37 mm*47 mm，肌层回声不均匀，肌层内探及多个低回声结节，边界清，较大者位于子宫后壁下段，约52 mm*46 mm*47 mm，外凸，子宫内膜厚约5.4 mm；双侧卵巢显示清，双侧附件区未见明显异常。
术中情况：宫腔镜探查可见宫腔形态正常，子宫内膜弥漫性增厚，双侧输卵管开口显示清晰，子宫后壁及下段左侧壁可见息肉样赘生物，后壁息肉大小约1 cm*0.5 cm，下段左侧壁息肉大小约0.3 cm*0.5 cm；宫颈管形态正常，粘膜皱襞正常。术中腹腔镜探查可见子宫前位，宫体正常大小，双侧卵巢粘连于固有韧带，直肠前壁及肠系膜致密粘连于子宫后壁下段，完全封闭子宫直肠陷窝，全面探查后诊断DIE。评估病情，充分暴露手术视野，分离粘连，恢复解剖，探查明确输尿管走形，避免损伤，尽可能切除子宫内膜异位病灶，并显露子宫肌瘤，予以切除。
术后予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，共6个周期，其中4个周期在我院进行，后2周期于外院进行，后序贯服用地诺孕素治疗至今。患者术后痛经症状基本消失，术后2个月复查超声无异常。患者暂无生育要求，继续定期随诊中。
关于该例患者的诊疗过程，朱炳鸿医生有以下几点思考和体会。该患者在行子宫肌瘤切除术中经腹腔镜探查确诊DIE。关于DIE的临床诊断，建议追根溯源，结合病史，重视专科体检，必要时行辅助检查，切勿放过DIE诊断的“蛛丝马迹”，及早确诊，早期给予药物干预，控制疾病进展。从病史方面看，DIE患者通常具有特征性的疼痛病史，病史采集需询问有无痛经、慢性盆腔痛及严重程度，是否有性交痛，尤其是深部性交痛，是否合并不孕，有无泌尿系统症状、消化系统等症状。在专科查体方面，虽然当今影像学诊断技术突飞猛进，但依靠医生手诊的盆腔检查仍然是内异症诊断的一种有效方法。DIE病灶多位于后盆腔，通过妇科检查了解盆腔情况，三合诊显得尤为必要；触及阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节，可考虑DIE。在辅助检查方面，经阴道超声（TVS）具有精准预判的优势，可以评估盆腔各部位DIE病灶的分布及浸润情况，推荐作为诊断DIE的一线辅助检查方法，不足之处是难以评估直肠与乙状结肠交界处以上的病灶。DIE累及子宫骶韧带、直肠子宫陷凹和阴道直肠隔，推荐行 MRI检查。也推荐MRI作为输尿管、膀胱和肠管DIE的首选检查方法。DIE的治疗主要包括药物和手术治疗。药物治疗主要用于控制疼痛症状，可作为DIE手术后长期管理的维持治疗方法。DIE患者术前应用GnRH-a有利于降低手术难度，减轻损伤和术后严重并发症的发生，术后联合反向添加药物治疗可减少复发，延缓术后疼痛复发的时间[1]。当患者具有以下指征时，可选择手术治疗：（1）疼痛症状严重，药物治疗无效；（2）合并较大的卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）子宫腺肌病；（3）合并不孕；（4）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。手术的目的是去除病灶，恢复盆腔正常解剖结构，缓解和治疗疼痛，促进生育。DIE患者术后予以GnRH-a或COC治疗6个月，能有效降低术后2年复发率。高效孕激素和COC可明显缓解DIE疼痛症状，有效预防术后复发，但需长期使用[2]。该患者26岁，未婚，暂无生育要求，但作为年轻患者，在制定治疗方案时，要注意预防复发，延缓疾病进展，保护生育力。早期诊断、早期干预是预防复发、保护生育力的基石。诊断延迟可导致患者病情进展，不仅影响疾病治疗及预后，增加复发风险，也加剧内异症对育龄期女性生育力的破坏。药物治疗是保护生育力的根本，临床一旦拟诊内异症，尤其是青少年患者，应尽早开启经验性药物治疗，以延缓疾病进展。治疗内异症的药物包括非甾体抗炎药、孕激素、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）等。手术是内异症的主要治疗方法，在术前、术中和术后均要重视内异症患者的生育力保护[3]。- 内异症属于慢性疾病，需要长期管理，在最合适的时机介入手术治疗，重视手术对卵巢功能的影响，药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者的治疗标准模式。
- 在选择治疗方式时，应从患者的年龄、生育需求、卵巢储备功能、疾病的严重程度等方面出发，充分考量，制定个体化治疗方式。
- 手术是DIE的主要治疗方法，在术前、术中和术后均要重视内异症患者的生育力保护。
1. 王稳, 张师前, 姜卫国. 深部浸润型子宫内膜异位症多学科诊治的专家共识(2022年版)[J/OL]．北京医学. https://doi.org/10.15932/j.0253-9713.2022.12.040
2. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
3. 黄薇, 冷金花, 裴天骄, 等. 子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J]. 中华妇产科杂志.2022,57(10): 733-739.
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