“它”在女性群体中很常见，近80%发生在育龄期，甚至严重影响女性生育；“它”有一个美丽的名字，带来的却不是幸福，只有痛苦和苦恼；如果没有被正确“关怀”，“它”会和你缠绵到天涯。关于“它”，我们要怎么办？
本期一起来看上海市第一妇婴保健院王小杰主任执刀、李莉医生整理的一例手术剥除“巧克力囊肿”，并通过药物长期管理终成功怀孕的案例！
现病史：患者半年前自觉腹部包块，无明显腹痛腹胀、头晕目眩、肛门下坠感，无阴道出血等症状。月经史：既往月经规律，3~4天/30天，量中，痛经（-），末次月经2022-08-07。专科检查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈轻度糜烂，宫体常大，附件触及直径约20 cm包块。肿瘤标志物（2022-08-24）：CA125：100.60 U/mL（↑）；CA199：59.44 U/mL（↑）。超声检查（2022-08-22）：子宫中前位，大小51 mm*42 mm*56 mm，宫颈长36 mm，肌层回声欠均匀，宫内膜厚12 mm；两侧卵巢未显示，宫体后方见分房性弱回声，大小94 mm*182 mm*131 mm，CDFI未见血流信号；盆腔内未见游离无回声区；考虑盆腔囊肿，附件来源可能。盆腔MRI增强（2022-08-26）：子宫前位，双层内膜厚度约6 mm，肌层未见异常信号影，子宫颈部少许斑点状T2WI高信号影，无强化；双侧卵巢显示不清；双侧附件区均见类圆形异常信号影，右侧大小约31 mm *55 mm*58 mm，左侧呈多房隔改变，大小123 mm*165 mm*109 mm，T1WI呈高信号，T2WI呈高/低信号，增强后未见明显强化，具有明显占位效应，未见明显壁结节；检查提示双侧卵巢多发内膜样囊肿，左卵巢单纯囊肿；宫颈少许纳囊；盆腔少量积液。2022-08-29行全麻下单孔腹腔镜双侧卵巢囊肿切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术。术中探查可见子宫形态正常，子宫后壁与大网膜及左侧卵巢致密粘连，左卵巢10 cm*19 cm*13 cm球形增大，内含两房囊肿，一房内含巧克力样囊液，另一房内见黄体样组织，与双侧输卵管及子宫后壁致密粘连；右卵巢增大至5 cm*6 cm*5 cm，内及一房囊肿，见巧克力样囊液；双侧输卵管未见明显异常。（右侧卵巢）子宫内膜样囊肿，（左侧卵巢）子宫内膜样囊肿术后10天予患者戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，间隔28天一次，共4个疗程。术后1个月复查超声，子宫双附件未见明显异常（图1）；血CA125、CA199降至正常（图2）。术后6个月再次复查超声，子宫双附件未见明显异常（图3）。术后1年备孕成功，目前早孕状态，胚胎发育良好（图4）。
该患者34岁，已婚，有生育要求，卵巢内异症囊肿直径大于10 cm，评估后给予手术治疗，术中评估内异症生育指数（EFI）7分，术后予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，共4个疗程，进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发。术后1个月、6个月复查超声示子宫双附件未见明显异常，术后1年患者成功怀孕，目前胎儿发育良好。待患者完成生育后，建议药物长期管理。卵巢内异症囊肿俗称“巧克力囊肿”，可引起痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛，甚至导致不孕。手术的目的是去除病灶、排除恶性肿瘤、缓解症状以及促进生育，并尽量保护卵巢功能。本例内异症患者面临的主要问题是卵巢囊肿。关于该患者的诊疗过程和结局，李莉医生有以下一些体会和思考。首先，了解卵巢储备功能。对于年轻有生育要求的患者，建议首先了解患者的卵巢储备功能，可通过AMH、促卵泡生成素（FSH）及雌二醇等评估。手术是一把“双刃剑”，切除囊肿后，AMH也可能有所下降。如果术前AMH较低，建议患者到生殖中心综合评估，以保障患者后续生育能力。其次，评估卵巢囊肿大小。子宫内膜异位症诊治指南（第三版）关于卵巢子宫内膜异位囊肿（“巧克力囊肿”）的治疗包括药物和手术治疗。建议当“巧克力囊肿”直径<4 cm，有盆腔疼痛时，可以选择药物治疗，如GnRH-a、COC、孕激素类等。有证据可以缩小“巧克力囊肿”的药物主要是GnRH-a及孕激素类药物（地诺孕素）；当“巧克力囊肿”直径≥4 cm，或合并不孕，或疼痛药物治疗无效时，可以选择手术治疗[1]。手术以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿剔除术。对粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫肌瘤）或合并DIE估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRH-a，减轻盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性。子宫内膜异位症属于雌激素依赖性疾病，“巧克力囊肿”保守手术后2年复发率约为20%左右，5年复发率高达40%~50%。研究显示，内异症复发的危险因素包括切除的囊肿>8 cm、较年轻（<25岁）和术前囊肿破裂。而反复的卵巢囊肿剥除手术，又会导致卵巢储备功能下降，进而影响生育，故术后需要长期管理，防止其死灰复燃。术后使用GnRH-a序贯COC、孕激素或LNG-IUS，可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案。GnRH-a与其他药物序贯使用，不仅可以维持治疗，还能减轻后续药物治疗初期的副作用。例如，不规则出血是孕激素应用初期的常见问题，GnRH-a后序贯孕激素可减少其治疗初期的不规则出血。也有证据显示，GnRH-a预处理可以降低LNG-IUS的脱落率，延长续用[1]。《子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022版）》推荐，内异症相关不孕的治疗选择手术和辅助生殖助孕（IVF-ET）。宫腹腔镜手术联合术后GnRH-a治疗是内异症合并不孕患者首选的治疗方式。大量文献表明，腹腔镜下内异症病灶切除术可以显著提高患者的术后妊娠率[2]。对于有生育计划的患者，建议根据术中内异症评分（rAFS）及生育指数评分（EFI），指导其在术后尽早备孕。年龄≤35岁、EFI评分≥5分、有自然生育愿望者，可直接试孕，试孕期间可以采用促排卵药物，或者促排卵药物联合宫腔内人工授精（IUI）以提高妊娠率。若术后试孕未成功者可行IVF-ET[2]。另外，内异症是一种雌激素依赖性疾病，GnRH-a可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，并抑制在位及异位子宫内膜细胞的活性。术后给予GnRH-a治疗可以清除残留或微小的内异症病灶，改善盆腔内微环境，从而提高受孕率[3]。- “巧克力囊肿”患者的管理应该以患者为中心，开展个体化治疗，综合考虑其生育意愿以及卵巢功能的情况，控制疼痛，缩小病灶，保护生育功能，提高生活质量，而不是一切了之。
- 内异症属于慢性疾病，需要长期管理，采取药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者的标准治疗模式，预防复发，避免重复手术操作。
- 对于有生育要求的内异症患者，选择最恰当的手术时机和手术方式，降低手术对卵巢功能的损伤，术前及术后可考虑使用GnRH-a辅助治疗，并在术后根据患者EFI评分制定个体化治疗方案，积极指导患者妊娠，适时选择辅助生殖技术助孕。
审核专家简介
上海市第一妇婴保健院主任医师，副教授，医学博士，同济大学硕士研究生导师
参考文献
1. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
2. 黄薇, 冷金花, 裴天骄, 等. 子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J]. 中华妇产科杂志. 2022, 57(10): 733-73.
3. 李淑红, 孙恒子, 庄慧宇, 等. 盆腔子宫内膜异位症合并不孕行宫腹腔镜手术联合GnRH-a治疗后自然妊娠情况分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(12): 1188-1191.
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审批编号：CN-125596
过期日期：2024年3月1日
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