痛经越来越重，合并性交痛+肛门坠痛+不孕，真相竟然是.........

对于痛经，相信很多女性朋友都听到过这样的话：“多喝点热水就好了”，“等生完孩子就不痛了”.......然而真是这样吗？

她23岁，却已被痛经折磨了8年；结婚2年，却未孕；近1年来，痛经更是“变本加厉”，且出现了深部性交痛及肛门坠痛。

她到底怎么啦？该何去何从？手术+药物（GnRH-a）+自然试孕+生育后长期管理？下面跟着甘肃省妇幼保健院朱学喆医生一起来看看这期病例！

• 右侧卵巢内异症囊肿

• 深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）？

• 继发性不孕症

手术方式：腹腔镜下右侧卵巢内异症囊肿剥除术+双侧骶韧带/阴道直肠隔/双侧盆壁后腹膜子宫内膜异位症病灶切除术（Butterfly法）+直肠表面内异症病灶切除术+盆腔粘连分解术+宫腔镜检查+输卵管通液检查术。

• （右侧卵巢）内异症囊肿

• （双侧盆壁后腹膜、双侧骶韧带）子宫内膜异位病灶

• 卵巢子宫内膜异位症IV期

• 深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）（双侧盆壁后腹膜、双侧骶韧带）

• 继发性不孕症

4、术后长期管理

青少年内异症诊断延迟率高，前期常常得不到规范诊疗，导致疾病进展。对于有痛经和（或）不规则腹痛、内异症家族史等高危因素者，应尽早行超声等相关检查，早期明确诊断。子宫内膜异位症诊治指南（第三版）指出，临床诊断内异症后，即可开始药物治疗。疼痛的控制以药物治疗为主，药物选择应考虑青少年的发育特点。对于年龄≤16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性复方口服避孕药（COC）作为一线方案，>16岁的患者可考虑使用GnRH-a[1]。

• 生育管理

对于近期计划生育的内异症患者，如果合并不孕，应积极行腹腔镜检查和手术治疗。术前应进行全面的不孕症相关检查和生育力评估，评价卵巢储备功能，包括性激素六项、抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）等，明确或排除其他不孕因素。

卵巢储备功能良好，可先行手术治疗，术后再次评估卵巢储备功能；卵巢储备功能不良（AFC<5个、AMH<0.5~1 ng/ml、或月经第2~4天卵泡刺激素>10 U/L），建议考虑体外受精（IVF），积攒胚胎，保存生育力。

手术治疗时应评估ASRM分期及EFI评分，根据评分及是否伴有高危因素，进行生育管理与指导。对于EFI评分≥5分的年轻患者，术后可自然试孕半年，也可直接进行辅助生殖治疗；若半年后未妊娠或发现内异症复发，则应积极行IVF-ET。对于EFI评分≤4分者，建议直接行IVF-ET。

复发性卵巢内异症囊肿合并不孕者，不主张反复手术，建议直接行IVF-ET。腹腔镜手术后半年内或术后药物治疗停药半年内，是患者的最佳妊娠时间，应对患者给予充分的妊娠指导[2]。早前研究表明，IVF-ET前应用3~6个月GnRH-a预处理进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发，也可改善内异症相关不孕患者的生育结局[3]。

• 生育力保护

内异症本身及手术，都可能影响患者的生育功能。卵巢内异症囊肿对卵巢储备功能损伤较大。由于囊壁粘连、层次不清，剥除囊肿时容易损伤卵巢皮质，可能造成卵泡丢失。因此，手术时应尽量完整钝性剥离囊肿，保留正常的卵巢组织。

手术切口避开卵巢门以免损伤卵巢血供，通过压迫或缝合的方法代替电凝止血，避免长时间大面积电凝卵巢床造成卵巢功能损伤。尽量采用无损伤可吸收缝线缝合止血，从卵巢剥离面连续缝合，缝线尽量不穿透卵巢表面，减轻缝线外露引起的粘连。术中大量生理盐水清洗盆腹腔以改善微环境。

另外，内异症是一种雌激素依赖性疾病，GnRH-a可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，并抑制在位及异位子宫内膜细胞的活性。术后结合GnRH-a治疗可以清除残留或微小的内异症病灶，改善盆腔内微环境，从而提高受孕率[4]。同时，术后给予正确积极的妊娠指导方案，或采用IVF等辅助生殖技术。

• 生育后管理

理论上讲，妊娠和哺乳是对内异症最好的治疗。由于妊娠期的高孕激素状态和产后哺乳期的低雌激素状态，内异症病灶可以在产后相当长的一段时间处于相对静止状态，患者症状不明显，加上产后生活关注点转移，患者容易忽视对内异症的监测和管理。因此，患者完成生育后，建议尽早进行药物长期管理，预防复发。

• 青少年痛经患者，需警惕内异症，早期临床诊断，尽早开启经验性药物治疗，包括COC、GnRH-a，控制疼痛和疾病进展，并建议长期随访。

• 在选择内异症治疗方式时，应从患者年龄、生育需求、卵巢储备功能、疾病严重程度等方面出发，充分考量，制定个体化治疗方式。

• 对于育龄期患者，在选择手术治疗时应充分衡量手术的利弊，选择最恰当的手术时机和手术方式，降低手术对卵巢功能的损伤，重视生育管理、生育力保护和生育后管理，从而促进生育，降低复发。

• 内异症属于慢性疾病，需要长期管理，药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者的标准治疗模式。