审批编号：CN-124849 过期日期：2024年2月23日
卵巢囊肿术后复发？经期肛门坠痛+性交痛加重？不孕？“她”来了，带着无法言说的痛和无奈来了！
药物？手术？手术+药物？
关于“她”，怎么做才是万全之计？怎么做才能破局新生？
本期我们一起来看看天津市中心妇产科医院高阳医生带来的一例内异症复发病例的诊疗过程。该病例再次手术后给予3针戈舍瑞林进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发，停药后试孕4个月后怀孕。希望该患者的诊疗过程能为临床提供一些参考。
基本信息：27岁女性，已婚，有生育要求，于2021-03-08入院。主诉：发现下腹肿物1年，性交痛伴经期肛门坠痛6个月。现病史：6年前外院行腹腔镜双侧卵巢肿物剥除术，术后病理提示左卵巢子宫内膜异位囊肿，右卵巢黄体囊肿，术后未行药物治疗；1年前超声提示右卵巢囊性肿物，直径3 cm，未治疗；6个月前，出现严重性交痛，VAS评分6分，伴经期肛门坠痛；1个月前复查超声提示右附件囊肿，直径约8 cm，左附件囊性包块。为进一步诊疗，以“子宫内膜异位症（内异症）复发：双卵巢内异症囊肿合并不孕？”收住入院。既往史及家族史：否认慢性病史，家族中无肿瘤病史及遗传病史记载。月经史：初潮13岁，5/30天，月经规律，经量中等，末次月经2021-02-25，痛经（-）。专科查体：外阴已婚型，阴道通畅；宫颈轻糜，子宫前位，饱满；子宫右后方可及囊性肿物，直径8 cm，不活动，无压痛，左附件区增厚。三合诊：宫颈后唇至阴道后穹窿可及直径2 cm不规则触痛结节，双侧骶韧带增粗；直肠粘膜光滑，指套无血染。肿瘤标志物：CA125：89.2 U/ml（↑）；CA199：38.7 U/ml（↑）。经阴道超声：子宫前位，大小54 mm*44 mm*48 mm；右附件囊肿74 mm*74 mm*59 mm，内为密集点状颗粒；左附件液性包块65 mm*36 mm*17 mm。
盆腔MRI：（1）双卵巢子宫内膜异位囊肿伴周围致密粘连，左侧输卵管积血扩张；（2）宫颈后唇病灶，考虑内异症，与邻近肠管致密粘连，子宫直肠窝封闭，直肠-乙状结肠交界处前壁增厚；（3）子宫肌瘤；（4）盆腔包裹性积液。
- 深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）（骶韧带、阴道直肠隔）
手术方式：腹腔镜双卵巢肿物剥除术+DIE病灶切除术。内异症千变万化，千姿百态，手术无章法可循，从外周向中心，“农村包围城市”的手术思路，值得借鉴与传承。手术中，使用举宫等小技巧，钝锐结合，剥除卵巢囊肿，分离并推开输尿管及肠管，切除DIE病灶。- （阴道直肠隔、双侧骶韧带、左侧输尿管旁、直肠前壁）子宫内膜异位病灶
- 深部浸润型子宫内膜异位症（阴道直肠隔、双侧骶韧带、左侧输尿管旁、直肠前壁）
术后给予患者3针戈舍瑞林，进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发，停药后试孕4个月后怀孕，妊娠期间胎儿发育良好。完成生育后，建议药物长期管理（COC、地诺孕素、左炔诺孕酮宫内缓释系统）。关于该疾病的诊疗过程和结局，高阳医生有以下几点体会和思考。1、强调长期规范化管理，降低复发风险，避免再次手术该患者有卵巢内异症病史，21岁时第一次手术，行腹腔镜卵巢肿物剥除术，术后病理明确诊断内异症。但是，患者第一次手术后没有进行规范化的长期药物管理，导致内异症复发并加重。《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》建议内异症患者复发的治疗基本遵循初始治疗，但是应个体化，结合患者的生育要求制定相应的治疗策略[1]。2018年Chapron教授在第4届子宫内膜异位症及子宫疾病协会（SEUD）大会中提出，药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者治疗的新模式。内异症属于慢性疾病，需要长期管理，建议在最合适的时机介入手术治疗，争取每位患者在其一生中只做一次手术[2]。2021年发布的《药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择》强调内异症术后个体化治疗和长期管理。GnRH-a是目前内异症治疗药物中能彻底降低雌激素水平的药物，因此，GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。患者术后使用GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[3]。2、重视对育龄期内异症患者的生育力保护、指导和促进生育该患者27岁，已婚，复发卵巢内异症囊肿、DIE合并不孕，有生育要求，经多学科会诊和综合评估，给予手术治疗。术后评估ASRM分期IV期，内异症生育指数（EFI）6分，给予3针GnRH-a，进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发，停药后试孕4个月后怀孕，妊娠期胎儿发育良好，建议完成生育后辅助药物治疗，避免复发。内异症是育龄期女性的常见疾病之一，40%~50%的患者合并不孕。内异症对卵巢的破坏是进行性的，其本身及治疗过程均可影响卵巢的储备功能，降低患者生育力。应结合病史、专科查体及辅助检查等，早期作出诊断，及时介入规范治疗，控制疾病进展，是生育力保护的重中之重。《子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022版）》推荐内异症相关不孕的治疗选择手术和辅助生殖助孕（IVF-ET）。宫腹腔镜手术联合术后GnRH-a治疗是内异症合并不孕患者首选的治疗方式。大量文献表明，腹腔镜下内异症病灶切除术可以显著提高患者的术后妊娠率。术后根据EFI评分积极备孕或进行IVF-ET。年龄≤35岁、EFI评分≥5分、有自然生育愿望者，可直接试孕，试孕期间可以采用促排卵药物，或者促排卵药物联合宫腔内人工授精（IUI）以提高妊娠率。若术后试孕6个月仍未成功妊娠，则建议转为IVF-ET；对于患者年龄>35岁、EFI评分低于5分或EFI≥5分但不愿试孕者，建议直接进行IVF-ET[4]。另外，内异症是一种雌激素依赖性疾病，GnRH-a可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，并抑制在位及异位子宫内膜细胞的活性。术后结合GnRH-a治疗可以清除残留或微小的内异症病灶，改善盆腔内微环境，预防复发，同时受孕率提升[5]。- 内异症属于慢性疾病，需要长期管理，在最合适的时机介入手术治疗，重视手术对卵巢功能的影响；药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者的治疗标准模式。
- 在选择治疗方式时，应从患者的年龄、生育需求、卵巢储备功能、疾病的严重程度等方面出发，充分考量，制定个体化治疗方式。
- 内异症可从医源性和病理性两方面导致患者的卵巢储备功能减退，应详细询问病史，重视临床诊断，结合专科检查与辅助检查，提高早期诊断率，及时进行规范化治疗，减轻疾病对卵巢组织的进行性损伤。
- 在选择手术治疗时应充分衡量手术的利弊，选择最恰当的手术时机和手术方式，降低手术对卵巢功能的损伤，术前及术后可考虑使用GnRH-a辅助治疗，并在术后根据患者EFI评分制定个体化治疗方案，积极指导患者妊娠，适时地选择辅助生殖技术帮助患者妊娠。
1. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
2. 章婷婷, 方小玲. 子宫内膜异位症生育力保护策略[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021,37(3): 281-285.
3. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37(3): 303-308.
4. 黄薇, 冷金花, 裴天骄, 等. 子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J]. 中华妇产科杂志. 2022,57(10): 733-739. D0l: 10.3760ema.j.en112141-20220427-00329.
5. 李淑红, 孙恒子, 庄慧宇, 等. 盆腔子宫内膜异位症合并不孕行宫腹腔镜手术联合GnRH-a治疗后自然妊娠情况分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(12): 1188-1191.
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