审批编号：CN-124324   有效日期至2024年2月6日


有一些“内膜”，它们有一些任性，还有一些嚣张；有一些“内膜”，它们有一些叛逆，还有一些疯狂，整天嘻嘻哈哈看到风儿就起浪，还曾跨越万水千山敢爱敢恨走四方......其“顽劣”的特性引发了多系统且表现各异的症状，大大增加了子宫内膜异位症的诊疗难度。


影像学检查、药物及手术治疗是内异症诊疗过程中不可或缺的“左膀右臂”。超声作为临床医生“第三只可透视的眼睛”，可以提供可靠的影像学信息，是内异症检查的首选。在内异症的治疗药物中，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）因其缩小内异症的结节及包块，改善病变粘连的特性，在子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中作为唯一的术前辅助用药得到推荐[1]。


本期，我们首先邀请山东省立医院超声医学科王伟教授，为大家介绍如何利用经阴道超声，锁定“流浪”内膜，避免延迟诊断，改善患者预后。


一、为何建议经阴道超声诊断内异症？

文献表明，经阴道或经直肠的超声检查，诊断内异症的特异性和敏感性要远远高于经腹途径，与患者的症状、病史和（或）妇科检查结果联合时能提高诊断准确率。

王伟教授指出，相关病史、症状、体征等临床资料有助于内异症的超声评估。可以通过妇科医生和超声科医生的充分沟通，甚至通过特殊的检查手法来进一步描绘盆腔情况，使超声科医生充分了解患者的病史、症状、体征等，避免忽略微小病灶或可能存在的病灶[2]。

对于子宫腺肌病（内在型）和卵巢“巧克力囊肿”（外在型-子宫内膜瘤型），经腹/经阴超声都能做出诊断。但对于腹膜型或深部浸润型内异症，特别是当伴有纤维化和炎症反应时，经阴道超声要更加明确，可通过识别粘连和局灶性疼痛来发现浅表植入，并且通常能够通过发现实性结节来诊断深部植入。

二、如何通过阴道超声识别内异症？

影像学检查可用于发现子宫内膜异位灶、卵巢囊肿及其他结节、肿块和盆腔疾病。然而，对于一些特定类型，如腹膜型和卵巢表面病灶，其准确性是有限的。国际深度内异症分析（IDEA）小组提供了4个基本步骤，用于疑似内异症的超声检查[3]。

1、子宫和附件的常规检查，以确定是否存在子宫腺肌病或子宫内膜异位囊肿

自阴道正中矢状切面开始，进行规范的子宫、附件常规超声检查，包括对阴道、阴道直肠隔、子宫、卵巢及输卵管的观察，并进行相应的测量。注意观察有无卵巢子宫内膜异位囊肿等。

弥漫性子宫腺肌病子宫增大，肌层弥漫性增厚。局限性子宫腺肌病，子宫肌层回声粗糙不均，病灶没有明确边界（图1）。有时病灶可见不规则的囊性回声，当囊性回声大于1 cm，就可以称为囊性腺疾病（图2）。另外，异位腺体在子宫肌层里可以呈现出岛屿状或出芽状分布（图3）。

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图1. 局限性子宫腺肌病

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图2. 囊性子宫腺肌病

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图3. 异位腺体呈岛屿/出芽状分布

卵巢“巧克力囊肿”典型的图像为：囊内容物呈“磨玻璃样”回声，囊壁较厚或厚薄不均，部分囊肿内可见中等或中高回声；彩色多普勒血流显像（CDFI）示囊肿内部无血流信号，仅在囊壁或分隔上见条状血流；多数病灶呈单房，少数呈多房，或多发囊肿。当病程较长时，囊液会比较粘稠，回声会有所升高，形成类似实性的回声，需要与畸胎瘤鉴别（图4）。 

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图4. 卵巢内异症典型图像

另外，由于病灶反复出血，可由于出血密度不同，而出现液-液水平（图5）；收缩性血凝块则表现为附壁高回声病灶（图6）。

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图5. 液-液水平

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图6. 附壁高回声

2、经阴道超声评估“软指标”，如特定部位的压痛和卵巢活动度，明确盆腔粘连情况

盆腔粘连的超声评估：应用超声探头轻推等方法，观察卵巢与子宫、病灶与盆腔脏器间的相对运动；应用子宫滑动征判断POD有无封闭；观察盆腔粘连的间接征象，如盆腔局限性积液、腹膜包涵囊肿、输卵管积水等，也有助于盆腔粘连的评估[2]。

双侧卵巢子宫内膜异位囊肿也较常见，可在子宫后方彼此粘连、固定，称为“接吻征”（图7）。此时多提示盆腔粘连较重，且可能存在DIE病灶。

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图7. “接吻”卵巢

3、依据“滑动征”动态观察子宫直肠窝状态

关注子宫直肠窝的意义在于，子宫直肠窝封闭最常见于患有累及肠道的DIE，其次见于子宫后壁与肠管的浆膜层粘连，或者非肠道型内异症（卵巢“巧克力囊肿”、骶韧带处DIE）。具体的操作步骤见如下（图8）。

首先探头轻压子宫颈和阴道穹隆，观察直肠前壁是否与宫颈后壁之间相对滑动，如有滑动则为阳性。然后左手按压患者下腹部，将子宫置于左手和阴道探头之间，观察子宫上部与宫底后壁是否与结直肠前壁相对滑动，如有滑动则为阳性。上述区域滑动征阳性，记录为子宫直肠窝未见封闭；其中一个部位滑动征阴性，记录为子宫直肠窝封闭。

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图8. 依据“滑动征”动态观察子宫直肠窝状态操作示意图

4、前后腔室的深部内异症结节评估

前盆腔扫查：探头置于前穹隆，朝向膀胱做纵切扫查观察膀胱，和子宫前壁浆膜层的活动性。

后盆腔扫查：探头置于后穹窿宫颈后方，先观察子宫直肠窝滑动征，然后倾斜45°观察骶韧带，再沿着直肠结肠顺序扫查。

《子宫内膜异位症超声评估中国专家共识（2022）》推荐：对可疑内异症患者均应详细询问病史，了解相关临床症状及体征。检查时采用经腔内高频探头扫查途径，应用触痛阳性引导法、观察子宫“滑动征”、评估盆腔粘连情况等，可以提高超声对内异症病灶的诊断效能[2]。

王伟教授讲到，超声作为临床医生的“第三只”眼睛，提供的诊断参考，对患者的诊疗往往起到很关键的作用，建议和临床医生充分沟通，了解患者就诊状况，给予最准确的病灶描述和诊断参考，为广大患者的健康保驾护航。


三、药物治疗贯穿于整个病程

药物作为内异症患者手术的辅助治疗手段，贯穿于整个围手术期和长期管理阶段。内异症的治疗药物主要包括GnRH‑a、非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）及中药五大类。


对于症状较轻者，术前给予GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状，甚至可能避免手术；对于粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫腺肌瘤），或合并DIE估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRH‑a，减轻盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性和成功率。术后辅以药物长期管理，不仅可以巩固手术疗效，同时还可以控制病情，降低复发风险，获得国内外指南的一致推荐！

小结

  • 内异症的诊断应更加重视临床诊断，不再强调腹腔镜手术诊断的“金标准”。

  • 怀疑患者为内异症并建议行超声检查时，一定要充分告知超声科医生患者的情况，提示超声科医生怀疑的内异症病灶部位，或可以选择将患者的疾病史、家族史、临床表现等信息详细告知超声科医生。

  • 内异症的影像学检查以经阴道超声为主，结合腹部超声进行。同时根据“滑动征”的有无，来判断有无粘连。最后，要观察前后盆腔，尤其是膀胱和直肠是否存在DIE结节。

  • 内异症应被视为“慢性病”，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。


专家介绍

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王伟 教授

山东省立医院

医学博士

山东第一医科大学附属省立医院超声医学科主任医师

悉尼大学Nepean Hospital 高级访问学者

专业方向：妇产超声诊断

专业特长：从事妇产超声诊断工作20年，具有丰富的诊断经验。

擅长妇产科常见疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜病变、子宫发育异常、卵巢肿瘤、异位妊娠、急性附件炎症、宫颈机能不全、胎儿生长受限等疾病的超声诊断。


参考文献：

1.中华医学会超声医学分会妇产超声学组. 子宫内膜异位症超声评估中国专家共识[J]. 中华超声影像学杂志,2022,31(10):837-844.

2. S. GUERRIERO, G. CONDOUS. Systematic approach to sonographic e valuation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group, Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 4 8: 318-332.

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