一、腹腔镜困难子宫切除手术:概况
(一)困难子宫诊断
1、大子宫
诊断标准:
国内:子宫体积>孕12周,子宫重量>280 g。
国外:子宫体积>孕16周,子宫重量>500 g。
诊断方法:
妇科检查:易受手术者经验、肌瘤位置等影响。
超声检查:相对客观准确。
2、存在特殊部位子宫肌瘤的子宫:阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤。
3、盆腔重度粘连患者的子宫:重度子宫内膜异位症、既往有盆腔手术史。
4、过度肥胖患者的子宫:肥胖患者的子宫也是腹腔镜慎用的情况,目前把过度肥胖患者的子宫也归为困难子宫。
(二)术前准备
1、初步评估手术操作有效空间大小,常规内诊、B超评估子宫大小,重视特殊部位子宫肌瘤。
2、若存在严重盆腔粘连,不宜行腹腔镜手术。仔细评估子宫大小、活动度、有无盆腔炎性疾病。重视复杂盆腔手术史,以及严重的子宫内膜异位症等情况。
3、腹腔镜困难子宫切除手术适应证目前没有统一观点,主要取决于手术者的手术技巧和手术器械配置。
4、查看患者有无严重内科合并症,是否能耐受腹腔镜手术,建议术前使用GnRH-a治疗。
(三)禁忌证
1、存在严重的盆腔粘连,无法分离;
2、有严重的内科合并症,不能耐受腹腔镜手术;
3、耻骨弓或阴道狭窄,不能进行阴道操作;
4、相对禁忌证:子宫过大;
5、绝对禁忌证:可疑子宫肉瘤恶变。
注:对于这些禁忌证而言,绝对禁忌证只有一个即可疑子宫肉瘤恶变,需用子宫粉碎器,其余可酌情考虑。
二、腹腔镜困难子宫切除术:手术技巧
(一)手术体位
1、膀胱截石位:臀部充分外探(探出床缘10~15 cm),下肢适当外展(大腿间夹角90°~110°)和上抬(下肢与床面夹角30°)。
2、术中取头低脚高位,可排开肠管,尽量扩大手术操作空间。
(二)穿刺部位
1、置镜Trocar选在肚脐上3~5 cm处置入镜头,使镜体远端在宫底4 cm以上;
2、操作套管亦应放置在较平常手术高的位置,使物镜、手术操作孔与宫体操作部位之间维持最佳的视野和操作距离;
3、肥胖者可半开放式置入置镜Trocar;
4、适当增加第4操作孔。
(三)举宫杯放置
1、方法:应依据宫颈大小选择并正确安放合适型号的举宫杯,使宫腔内操作杆达到宫底部。
2、意义:可以很好地摆动子宫,暴露宫颈与阴道之间的界限,防止漏气。
(四)术野暴露
1、术中发现有粘连时,首先镜下松解粘连,还原解剖结构;
2、适当增加腹压(15~17 mmHg),以扩大手术视野及操作空间;
3、选择30°镜体,通过调节光线方向更加利于暴露子宫血管、子宫直肠窝和阴道壁环切。
(五)血管处理
1、掌握血管解剖特点
弓状动脉走形于子宫肌层外1/3处,环绕子宫分布,是子宫动脉的第一分支。处理圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管和阔韧带时应注意子宫弓状动脉走形特点。离开宫角和宫旁0.5 cm以上(一般1~2 cm)凝断附件和阔韧带,可有效避免子宫动脉上行支不全凝固和断裂所致出血。
输卵管和卵巢固有韧带的血管较粗,静脉血管迂曲壁薄,应充分电凝(电凝长度达2 cm)后切段,避免剪断后电凝不全的血管退缩再出血。
2、子宫动静脉处理
大子宫血供相对丰富,阻断子宫血管后再处理宫旁组织或旋切子宫,子宫因缺血萎缩,质地变软,可明显减少出血,有利于视野暴露;
将举宫杯尽量向上推起,或用举宫杯将阴道穹隆顶起,举宫杯的边缘略上方(紧贴宫颈峡部)是处理子宫动静脉的最佳位置。(位置过高:大量迂曲静脉,易出血;位置过低:易损伤膀胱、输尿管致尿瘘)。
3、注意子宫动脉与输尿管的交叉
在子宫颈外侧约2 cm处,子宫动脉跨过输尿管末端前上方,与输尿管发生交叉,形成了“桥下流水”的结构关系。
依据动脉与输尿管解剖上的恒定关系,在困难手术中,可以通过寻找子宫动脉来确定输尿管的走形,进而有目的有层次地分离粘连,辨清结构,暴露动脉,从而暴露输尿管,避免损伤。
输尿管在妇科手术容易“触礁”的3点。
→输尿管跨越髂总血管分叉处:处理骨盆漏斗韧带卵巢血管时一定要看到输尿管才能下钳,是卵巢血管与输尿管一起切除的高发地带。
→输尿管和子宫血管交叉处(桥下流水):交叉点在宫颈外2 cm处,故尽量靠紧宫颈切除子宫血管。
→输尿管通过“隧道”进入膀胱(穿越主韧带、膀胱宫颈韧带):解剖下端输尿管需解剖隧道跟踪输尿管时,避免解剖太深损伤膀胱及游离输尿管太多,造成输尿管血运障碍,缺血坏死。
(六)掌握预防出血技巧
术前3~4月应用GnRH-a或米非司酮可以明显减少术中出血量,缩小子宫,缩短手术时间及住院时间。
术中静脉滴注缩宫素可引起子宫收缩并相应减少子宫的血流灌注,是用于减少手术中出血的一种经济有效的方法。
术中于子宫肌壁注射垂体后叶素,可引起子宫平滑肌及血管平滑肌的双重收缩,达到理想的止血效果。
彻底电凝血管,要适时喷水,避免电凝钳与组织、血管粘连导致出血。
(七)运用各种止血工具
缝扎:止血彻底,但技术要求高,需要充分暴露出血部位;
生物钛夹:夹闭完全,不滑脱,不掉钉,无切割作用,血管组织损坏小,结扎范围广;
单极、双极电凝:注意避免较广热辐射对周围组织的损伤。
(八)取出子宫技巧
1、子宫经阴道取出;
2、离断宫颈后逐步取出;
3、旋切取出;
4、扩大腹部切口取出;
5、子宫过大无法取出时,可先将较大子宫肌瘤剔除;
6、避免强行自阴道拖出导致阴道壁撕裂、膀胱挤压损伤;
7、缩短手术时间,减少阴道脱垂等远期并发症。
三、盆腔粘连子宫切除术
难点:
镜下粘连分离,还原解剖结构。
应对策略:
1、可选择热损伤小的超声刀寻找间隙逐步分离,遇到粘连致密者尽量靠近子宫分离,避开肠管、膀胱,减少手术损伤;
2、不宜太靠近子宫体处理圆韧带和卵巢固有韧带,附件和阔韧带选择距离宫角和宫旁0.5 cm以上处凝切,可有效避免因出现子宫动脉上行支凝固不彻底或断裂引发的出血;
3、操作到子宫峡部必须紧贴子宫钳夹切断组织,尽量将膀胱推至宫颈外口,尤其因剖宫产导致膀胱与剖宫产切口或膀胱与切口两端致密粘连者,可先将部分输尿管游离再切断宫旁组织;
4、先易后难,寻找间隙;
5、腹膜后寻找输尿管,离宫旁远的组织相对疏松,钳夹组织较少,出血少;
6、阴道残端缝合,必要时加固。
小 结
腹腔镜困难子宫切除术,有风险,有难度,建议在手术前要充分评估手术适应证和禁忌证;关注围术期处理,做到慎于术前,精于术中,勤于术后;术者需具备全面的解剖知识和精巧的内镜技巧,同时能够精确应对突发事件。
韩丽萍 教授
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院教授、主任医师、科室副主任、妇科三病区主任
国家卫健委妇科内分泌诊疗能力建设研究中心指导专家
国际微无创协会理事
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员
中华预防医学会更年期保健分会委员
中国阴道镜及宫颈病理学协作组(CSCCP)会员
国际宫颈病理与阴道镜联盟(IFCPC)会员
美国腹腔镜医师协会(AAGL)会员
河南省医学会计划生育分会副主委、妇产科专业委员会常委兼妇科内分泌学组组长
河南省医师协会骨质疏松和骨矿盐疾病医师分会常委、妇产科医师分会候任会长
河南省妇幼保健协会妇科肿瘤专业委员会主任委员
河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会青年委员会主任委员
《中国生育健康杂志》及《郑州大学学报医学版》特约审稿专家