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一、腹腔镜困难子宫切除手术：概况
（一）困难子宫诊断
1、大子宫
诊断标准：
国内：子宫体积>孕12周，子宫重量>280 g。
国外：子宫体积>孕16周，子宫重量>500 g。
诊断方法：
妇科检查：易受手术者经验、肌瘤位置等影响。
超声检查：相对客观准确。
2、存在特殊部位子宫肌瘤的子宫：阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤。
3、盆腔重度粘连患者的子宫：重度子宫内膜异位症、既往有盆腔手术史。
4、过度肥胖患者的子宫：肥胖患者的子宫也是腹腔镜慎用的情况，目前把过度肥胖患者的子宫也归为困难子宫。
（二）术前准备
1、初步评估手术操作有效空间大小，常规内诊、B超评估子宫大小，重视特殊部位子宫肌瘤。
2、若存在严重盆腔粘连，不宜行腹腔镜手术。仔细评估子宫大小、活动度、有无盆腔炎性疾病。重视复杂盆腔手术史，以及严重的子宫内膜异位症等情况。
3、腹腔镜困难子宫切除手术适应证目前没有统一观点，主要取决于手术者的手术技巧和手术器械配置。
4、查看患者有无严重内科合并症，是否能耐受腹腔镜手术，建议术前使用GnRH-a治疗。
（三）禁忌证
1、存在严重的盆腔粘连，无法分离；
2、有严重的内科合并症，不能耐受腹腔镜手术；
3、耻骨弓或阴道狭窄，不能进行阴道操作；
4、相对禁忌证：子宫过大；
5、绝对禁忌证：可疑子宫肉瘤恶变。
注：对于这些禁忌证而言，绝对禁忌证只有一个即可疑子宫肉瘤恶变，需用子宫粉碎器，其余可酌情考虑。
二、腹腔镜困难子宫切除术：手术技巧
（一）手术体位
1、膀胱截石位：臀部充分外探（探出床缘10～15 cm），下肢适当外展（大腿间夹角90°～110°）和上抬（下肢与床面夹角30°）。
2、术中取头低脚高位，可排开肠管，尽量扩大手术操作空间。
（二）穿刺部位
1、置镜Trocar选在肚脐上3～5 cm处置入镜头，使镜体远端在宫底4 cm以上；
2、操作套管亦应放置在较平常手术高的位置，使物镜、手术操作孔与宫体操作部位之间维持最佳的视野和操作距离；
3、肥胖者可半开放式置入置镜Trocar；
4、适当增加第4操作孔。
（三）举宫杯放置
1、方法：应依据宫颈大小选择并正确安放合适型号的举宫杯，使宫腔内操作杆达到宫底部。
2、意义：可以很好地摆动子宫，暴露宫颈与阴道之间的界限，防止漏气。
（四）术野暴露
1、术中发现有粘连时，首先镜下松解粘连，还原解剖结构；
2、适当增加腹压（15～17 mmHg），以扩大手术视野及操作空间；
3、选择30°镜体，通过调节光线方向更加利于暴露子宫血管、子宫直肠窝和阴道壁环切。
（五）血管处理
1、掌握血管解剖特点
弓状动脉走形于子宫肌层外1/3处，环绕子宫分布，是子宫动脉的第一分支。处理圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管和阔韧带时应注意子宫弓状动脉走形特点。离开宫角和宫旁0.5 cm以上（一般1～2 cm）凝断附件和阔韧带，可有效避免子宫动脉上行支不全凝固和断裂所致出血。
输卵管和卵巢固有韧带的血管较粗，静脉血管迂曲壁薄，应充分电凝（电凝长度达2 cm）后切段，避免剪断后电凝不全的血管退缩再出血。
2、子宫动静脉处理
大子宫血供相对丰富，阻断子宫血管后再处理宫旁组织或旋切子宫，子宫因缺血萎缩，质地变软，可明显减少出血，有利于视野暴露；
将举宫杯尽量向上推起，或用举宫杯将阴道穹隆顶起，举宫杯的边缘略上方（紧贴宫颈峡部）是处理子宫动静脉的最佳位置。（位置过高：大量迂曲静脉，易出血；位置过低：易损伤膀胱、输尿管致尿瘘）。
3、注意子宫动脉与输尿管的交叉
在子宫颈外侧约2 cm处，子宫动脉跨过输尿管末端前上方，与输尿管发生交叉，形成了“桥下流水”的结构关系。
依据动脉与输尿管解剖上的恒定关系，在困难手术中，可以通过寻找子宫动脉来确定输尿管的走形，进而有目的有层次地分离粘连，辨清结构，暴露动脉，从而暴露输尿管，避免损伤。
输尿管在妇科手术容易“触礁”的3点。
→输尿管跨越髂总血管分叉处：处理骨盆漏斗韧带卵巢血管时一定要看到输尿管才能下钳，是卵巢血管与输尿管一起切除的高发地带。
→输尿管和子宫血管交叉处（桥下流水）：交叉点在宫颈外2 cm处，故尽量靠紧宫颈切除子宫血管。
→输尿管通过“隧道”进入膀胱（穿越主韧带、膀胱宫颈韧带）：解剖下端输尿管需解剖隧道跟踪输尿管时，避免解剖太深损伤膀胱及游离输尿管太多，造成输尿管血运障碍，缺血坏死。
（六）掌握预防出血技巧
术前3～4月应用GnRH-a或米非司酮可以明显减少术中出血量，缩小子宫，缩短手术时间及住院时间。
术中静脉滴注缩宫素可引起子宫收缩并相应减少子宫的血流灌注，是用于减少手术中出血的一种经济有效的方法。
术中于子宫肌壁注射垂体后叶素，可引起子宫平滑肌及血管平滑肌的双重收缩，达到理想的止血效果。
彻底电凝血管，要适时喷水，避免电凝钳与组织、血管粘连导致出血。
（七）运用各种止血工具
缝扎：止血彻底，但技术要求高，需要充分暴露出血部位；
生物钛夹：夹闭完全，不滑脱，不掉钉，无切割作用，血管组织损坏小，结扎范围广；
单极、双极电凝：注意避免较广热辐射对周围组织的损伤。
（八）取出子宫技巧
1、子宫经阴道取出；
2、离断宫颈后逐步取出；
3、旋切取出；
4、扩大腹部切口取出；
5、子宫过大无法取出时，可先将较大子宫肌瘤剔除；
6、避免强行自阴道拖出导致阴道壁撕裂、膀胱挤压损伤；
7、缩短手术时间，减少阴道脱垂等远期并发症。
三、盆腔粘连子宫切除术
难点:
镜下粘连分离，还原解剖结构。
应对策略：
1、可选择热损伤小的超声刀寻找间隙逐步分离，遇到粘连致密者尽量靠近子宫分离，避开肠管、膀胱，减少手术损伤；
2、不宜太靠近子宫体处理圆韧带和卵巢固有韧带，附件和阔韧带选择距离宫角和宫旁0.5 cm以上处凝切，可有效避免因出现子宫动脉上行支凝固不彻底或断裂引发的出血；
3、操作到子宫峡部必须紧贴子宫钳夹切断组织，尽量将膀胱推至宫颈外口，尤其因剖宫产导致膀胱与剖宫产切口或膀胱与切口两端致密粘连者，可先将部分输尿管游离再切断宫旁组织；
4、先易后难，寻找间隙；
5、腹膜后寻找输尿管，离宫旁远的组织相对疏松，钳夹组织较少，出血少；
6、阴道残端缝合，必要时加固。
小 结
腹腔镜困难子宫切除术，有风险，有难度，建议在手术前要充分评估手术适应证和禁忌证；关注围术期处理，做到慎于术前，精于术中，勤于术后；术者需具备全面的解剖知识和精巧的内镜技巧，同时能够精确应对突发事件。
韩丽萍 教授
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院教授、主任医师、科室副主任、妇科三病区主任
国家卫健委妇科内分泌诊疗能力建设研究中心指导专家
国际微无创协会理事
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员
中华预防医学会更年期保健分会委员
中国阴道镜及宫颈病理学协作组（CSCCP）会员
国际宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）会员
美国腹腔镜医师协会(AAGL)会员
河南省医学会计划生育分会副主委、妇产科专业委员会常委兼妇科内分泌学组组长
河南省医师协会骨质疏松和骨矿盐疾病医师分会常委、妇产科医师分会候任会长
河南省妇幼保健协会妇科肿瘤专业委员会主任委员
河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会青年委员会主任委员
《中国生育健康杂志》及《郑州大学学报医学版》特约审稿专家
