指南共识丨关于促宫颈成熟，加拿大指南给出了指导建议

促宫颈成熟是指在引产前使用药物或机械手段软化、抹除和扩张宫颈，以增加阴道分娩成功的可能性。2023年1月，加拿大妇产科学会（SOGC）发布了“促宫颈成熟和引产指南”，发表于《加拿大妇产科杂志》（JOGC）。本期摘译其中的“促宫颈成熟”推荐建议，与广大读者分享。

译者：徐静

单位：江苏省镇江市妇幼保健院产科   

关键信息：

当Bishop评分＜7时，应首先促宫颈成熟。在门诊条件下，促宫颈成熟的首选方法是使用宫颈球囊；如果无法找到使用宫颈球囊的地点，推荐使用前列腺素E2，可用于门诊。对于需要住院的促宫颈成熟孕妇，首选的方法是宫颈球囊、口服米索前列醇或两者同时使用。

一、推荐建议

1、宫颈改良Bishop评分<7分时，推荐促宫颈成熟（推荐强度：强；证据级别：高）。

2、在改良Bishop评分≥7分之前，医务人员不应常规提供人工破膜术或催产素（单独或联合使用）（推荐强度：强；证据级别：高）。

3、如果促宫颈成熟和/或引产不成功，在剖宫产之前，医务人员应考虑其他促宫颈成熟和（或）引产的方法，或联合使用这些方法（推荐强度：强；证据级别：高）。

4、在可行的情况下，医务人员应考虑将宫颈球囊导管作为促宫颈成熟的一线方法，因为这种方法是安全有效的，包括在门诊使用和剖宫产后的阴道试产中（推荐强度：强；证据级别：高）。

5、医务人员可使用前列腺素E1（PGE1）或前列腺素E2（PGE2）阴道凝胶或栓剂，实现安全有效的促宫颈成熟（推荐强度：强；证据级别：高）。医务人员应考虑所需的促宫颈成熟的程度（基于Bishop评分）以及门诊孕妇选择前列腺素用于促宫颈成熟的愿望（推荐强度：有条件使用；证据级别：中）。

6、医务人员可同时使用前列腺素和宫颈球囊导管进行促宫颈成熟（推荐强度：有条件使用；证据级别：中）。

7、在胎儿电子监护（EFM）正常的情况下，医务人员可以在门诊使用PGE2进行促宫颈成熟（推荐强度：强；证据级别：中）。

8、医务人员可使用PGE1对住院孕妇促宫颈成熟（推荐强度：强；证据级别：高）。如果需要中断促宫颈成熟治疗，患者可在口服剂量2小时后或使用阴道剂量4小时后，在胎儿电子监护正常的情况，从医院回家（推荐强度：强；证据级别：中）。

9、对潜在有胎儿风险的孕妇使用前列腺素时，医护人员应更加谨慎（推荐强度：强；证据级别：中）。

10、对有剖宫产史或子宫手术史的孕妇，医务人员可在妊娠早期或中期使用PGE1，但妊娠晚期禁用（推荐强度：强；证据级别：中）。

二、机械性扩张宫颈的选择

宫颈球囊导管与PGE2效果相同，但促宫颈成熟的疗效略低于PGE1，但安全性可能高于前列腺素。

球囊导管与促宫颈成熟的药物相比，母体感染的发生率相似，但不增加新生儿感染的发生，且非常适合门诊使用。单球囊比双球囊更便宜，仅使用30~60 ml的水充盈，更多的液体充盈量无任何益处。球囊的规定容量应为30 ml，而不是常见的10 ml。导管放置在原位长达24小时，增加张力不会带来益处。在所有促宫颈成熟的方法中，球囊导管在先前有子宫瘢痕的孕妇中子宫破裂的风险最低。在插入球囊导管之前，应注意确保胎儿头部良好地贴合于子宫颈，因为充盈可能会将未入盆的胎头转换为非头位（风险0.07%）。

机械性促宫颈成熟的禁忌证与分娩的禁忌证相同。由于Bishop评分与足月胎膜早破无关，且增加盆腔检查次数可提高患绒毛膜羊膜炎的风险，因此应避免在胎膜破裂时使用球囊导管。一旦有证据表明有下生殖道感染的情况，应谨慎使用球囊导管。

引产期间的剥膜术

无论产次，单独使用剥膜术或（Bishop评分4）置入PGE2阴道凝胶之前或（Bishop评分>4或宫颈长度>3 cm）人工破膜术之前，进行剥膜术均可缩短引产到分娩的时间，降低催产素的使用，降低剖宫产率。应在置入前列腺素凝胶前进行剥膜术，以确保检查的手指不会无意中将凝胶推过宫颈管。

三、促宫颈成熟的药物选择

1、米索前列醇（PGE1）

米索前列醇（PGE1）作为促宫颈成熟剂和引产药物非常有效。它在室温下稳定，经济，有多种给药途径。

了解米索前列醇的药代动力学是其使用的关键。口服、舌下含化和经阴道途径均会导致单次给药后子宫张力增加。然而，口服给药后1~2小时，由于首次用药后广泛的肝脏代谢，血药浓度下降，对子宫活动的影响减弱。无论舌下含化或阴道给药，1~2小时后节律性宫缩代替了无宫缩，舌下含化给药后药物作用持续3小时，阴道给药药效持续4小时。

表1 促宫颈成熟药物的比较

表2 米索前列醇的药代动力学

表2列出了各种给药途径的一些关键信息。这些因素可指导给药频率和监测。与所有前列腺素一样，无论是否有胎心率变化，米索前列醇可导致子宫收缩过频。尽管米索前列醇会导致发热，一般在舌下含化剂量超过400 mg时（在产后）最常见。药物口服途径最不常见，在用于引产的剂量中很少见到。

米索前列醇不应用于有全层子宫瘢痕（包括既往剖宫产）的患者，可能会增加子宫破裂的风险。既往剖宫产患者使用米索前列醇中期妊娠引产不增加子宫破裂风险。

2、地诺前列酮（PGE2）

地诺前列酮（PGE2）对促宫颈成熟有效，可作为置入阴道的控释网状药物、阴道内凝胶或宫颈内凝胶使用。孕妇用药后可产生宫缩过频，伴或不伴有胎心变化。与安慰剂相比，PGE2可能会增加24小时内阴道分娩的成功率，不增加阴道助产的发生率，并可降低剖宫产率。PGE2的胎儿副作用是继发于宫缩过频造成的，而母体的副作用包括发热、寒战、呕吐和腹泻。罕见、特发性的副作用是可能发生的母体心血管意外，通常在给药后立即发生。

在有宫缩的情况下使用PGE2凝胶，可能会增加宫缩过频的风险。PGE2不应用于有全层子宫手术瘢痕的患者，因为可增加子宫破裂的风险。

3、使用前列腺素的注意事项

由于前列腺素的半衰期较长，一旦宫缩过频、胎儿窘迫或子宫破裂风险增加的情况下，临床医生应谨慎用药，特别是胎盘功能不全的孕妇和多产妇。此外，较高剂量的阴道制剂不得放置宫颈管内。前列腺素E是支气管扩张剂，因此不适用于既往患有哮喘的患者。

四、其他情况下的处理

1、置入促宫颈成熟药物后的电子胎心监护

目前缺乏数据来指导使用促宫颈成熟药物后持续胎心监护的时间。孕妇的超敏反应罕见，通常在给药后迅速发生。由于大多数胎儿的不良影响是继发于宫缩后（宫缩通常在几个小时后才开始），因此推荐采用实用的方法。置入后先行胎心监护，孕妇有规律宫缩后立即再次行胎心监护。

2、宫缩过频的处理

目前，没有足够的证据推荐任何特定药物作为治疗产时宫缩过频的首选药物。特布他林的大多数数据和所有硝苯地平的数据仅限于用于早产。硝酸甘油的数据仅限于一项随机对照试验（110例），该试验比较了皮下注射特布他林和静脉注射硝酸甘油在产程中胎心异常且对保守措施无效的产妇胎儿宫内复苏。结果表明，两种药物的疗效有限，效果相似。

用于危及胎儿生命的子宫强直收缩（如子宫内翻）时，静脉注射硝酸甘油可放松子宫和宫颈，尽管目前没有研究支持这种做法。在这种情况下使用时（不一定会导致子宫收缩过频），需要进行心电监护，及时发现静脉注射硝酸甘油可能引起的严重低血压。

宫缩过频发生时应保证持续胎心监护及时发现胎心异常。如果胎儿监护有问题，应尽可能从阴道中取出促宫颈成熟药物。如果胎心率恶化，患者可能需要转移到手术室进行紧急干预。

3、门诊使用促宫颈成熟的方法

在低风险和高资源人群中使用PGE2或球囊导管对门诊患者和住院患者进行促宫颈成熟的荟萃分析发现，结果或安全性没有差异。需要住院管理的情况如下。

（1）孕妇有导致不良围产期结局的危险因素；

（2）交通方面的挑战，如离医院很远、无法获得可靠的交通条件或环境因素（如天气事件阻碍旅行）。

小结

当Bishop评分＜7分，需要促宫颈成熟（胎膜早破除外）。在安全的情况下，应优先考虑门诊促宫颈成熟。宫颈球囊是一种安全、经济、有效的促宫颈成熟方法，应视为一线方法。任何前列腺素都会导致子宫收缩过频，无论胎心率是否有变化。尽管PGE1比PGE2更有效，但给药频率的增加和住院监测时间的延长使其成为一种不太实用的选择。

来源

Guideline No. 432b: Cervical Ripening. J Obstet Gynaecol Can 2023;45(1):56e62.

专家简介

徐静 主任医师

徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。