阎文军教授：妊娠相关急性心肌梗死的围麻醉管理

随着我国从二孩政策全面开放到鼓励生三孩，高龄产妇逐渐增多，孕妇年龄及其他心血管疾病危险因素增加也会增加妊娠合并急性心肌梗死的发生。而有关妊娠合并急性心肌梗死的病例报道较少，也缺乏相关临床研究。甘肃省人民医院麻醉手术科主任阎文军教授围绕一个病例带来妊娠相关急性心肌梗死（PAMI）的围麻醉管理，希望对大家有所帮助。

一、病例资料

一般情况：患者女性，37岁，66 kg，体重指数（BMI）23.87 kg/m2，孕37 W-，以“10 h前突发胸痛，伴晕厥1次”为主诉入院。

现病史：患者于入院前10 h无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、气短、大汗、呕吐，持续约10 min，继之出现一过性晕厥，15 min后意识恢复，遂急诊入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症，适龄婚育产2女（顺产），配偶子女体健。

家族史：无心血管疾病家族史。

体格检查：体温（T）36.6 ℃，脉搏（P）104 次/min，呼吸（R）23 次/min，血压（BP）105/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），半卧位，痛苦面容，呼吸浅快，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，心音弱，心律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：

生化：肌酸激酶2002.8 U/L↑，乳酸脱氢酶649 U/L↑，CK同工酶MB 215.1 U/L↑，脑利钠肽前体4610 pg/ml↑，超敏肌钙蛋白T 1419 ng/L↑，提示心肌损害、心功能不全的可能性。

血常规：白细胞计数10.1×109/L↑，中性粒细胞占比79.6%↑，淋巴细胞14.2%↓。

凝血功能：纤维蛋白原5.4 g/L↑，纤维蛋白（原）降解产物1 7.31 μg/ml↑，D-二聚体3.15 μg/ml↑。

心电图：II、III、aVF示ST段抬高，V1~V6示Q波异常；第二天II、III、aVF示ST段回落，V1~V6示Q波异常。

心脏超声：左房增大，左室壁心间段、下壁基底段室壁运动欠协调，左室收缩功能减低，射血分数（EF）=38%。

辅助检查：产科B超示宫内单活胎、头位、晚期妊娠，胎儿脐绕颈两周。

初步诊断：（1）急性下壁、前壁心肌梗死；（2）Killip分级I级，NYHA分级III级；（3）妊娠37 W-。

二、PAMI知识拓展

PAMI是指发生在妊娠期及产后6~12周，甚至更晚时间出现的急性心肌梗死，占孕产妇心血管死亡的20%以上。据统计，PAMI发生率为0.28‰~0.81‰，是非妊娠育龄女性的4倍。研究发现，近几年PAMI发生率呈逐年上升趋势，且在妊娠期的产前、产中、产后都有一定比例发生。

1.PAMI危险因素

众所周知，高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症等是急性心肌梗死的高危因素。研究发现，除了高血压、糖尿病以外，与妊娠相关的先兆子痫、产后出血也是PAMI的危险因素。此外，随着孕产妇年龄的增加，PAMI发生率也会增加。

2.PAMI病因

PAMI病因包含冠状动脉粥样硬化和非冠状动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化，如斑块破裂或侵蚀伴动脉粥样硬化；非冠状动脉粥样硬化：自发性冠状动脉夹层、冠状动脉血栓形成（无动脉粥样硬化）、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、遗传性易栓症、冠状动脉炎。其中，冠脉夹层和冠状动脉粥样硬化改变占比较多。

3.PAMI鉴别诊断

4.PAMI患者的治疗

对于PAMI患者而言，最重要的是早期诊断，尽早干预和治疗。首先需判断急性心肌梗死类型，一般包括典型ST段抬高急性心肌梗死和非典型ST段抬高急性心肌梗死、急性冠脉综合征。对于典型ST段抬高的急性心肌梗死，首选冠脉造影，可能发现问题后进行冠脉支架治疗。对于非典型ST段抬高急性心肌梗死，首先要评估患者风险，评估患者的血流动力学状态，选择治疗策略，缓解缺血性疼痛，实施抗血栓治疗（包括抗血小板治疗和抗凝治疗）以防止进一步的栓塞、溃疡斑块或血栓形成。同时，给予β受体阻滞剂治疗，预防复发性缺血和危及生命的室性心律失常。

妊娠期和哺乳期心血管用药及其安全性

5.PAMI治疗流程

三、病例诊疗经过  

1.术前评估

考虑胎儿处于平稳状态，患者属于非典型ST段抬高急性心肌梗死，且血流动力学相对平稳，予入心内科治疗：给予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，呋塞米改善心功能，β受体阻滞剂减慢心率、减少氧耗，吸氧、卧床休息。治疗后，患者心肌酶学指标、心肌标志物显著下降，脑利钠肽前体改善不明显。治疗后11天转入产科，此时妊娠38 W，胎儿发育正常，脑利钠肽前体4675 pg/ml，心功能分级II~III，Killip分级I。产科考虑行择期剖宫产，请麻醉科会诊进行手术麻醉前评估。

由于孕产妇的死亡率在心肌梗死后2周内最高，急性心肌梗死2周内分娩再次心肌梗死的发生率也会增加，麻醉科认为该患者不宜接受剖宫产手术麻醉。《妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识》建议：术前有心力衰竭症状的产妇，若无急诊产科处理指征，建议在重症监护室先行调整心功能状态，再决定产科手术时机。对于具有剖宫产产科指征，所有mWHOIII—mWHOIV的孕产妇，肥厚性梗阻性心肌病、左房或右房肿瘤有血流动力学不稳定者，顽固性室上性心律失常这些情况的产妇，指南建议行剖宫产娩出胎儿。

PAMI后13天，此时妊娠38 W+2，孕妇不能平卧，心功能不全未见好转，产科要求剖宫产终止妊娠，停用阿司匹林、低分子肝素。

手术当日为患者进行辅助检查。实验室检查：血红蛋白96 g/L，血小板172×109/L，白细胞计数5.4×109/L，白蛋白29.9 g/L，脑利钠肽前体4729 pg/ml，凝血酶原时间15.8 s，活化部分凝血酶原时间36.8 s，离子基本正常。经胸超声心动图：节段性室壁运动异常探及矛盾运动、左室扩大左室心尖部室壁瘤形成，少量心包积液，EF 50%。心电图：急性前壁下壁心肌梗死，心率105 次/min。

妊娠期产妇心血管变化

众所周知，妊娠期产妇的心输出量、心搏量、心率呈上升趋势变化，外周血管阻力呈下降趋势变化，一般在产后3~6个月才能逐渐恢复正常水平。产妇心血管相关生理改变，给麻醉管理带来极大挑战，需要麻醉医生进行严密的监测和正确的处理。而剖宫产手术首选椎管内麻醉，椎管内麻醉对交感神经有抑制作用，使静脉扩张，静脉回心血量下降，心排量下降，体循环阻力下降；子宫压迫下腔静脉进一步使静脉回心血量下降。同时，手术麻醉刺激及胎儿娩出前后产妇生理改变，使母体血流动力学显著改变，加重心力衰竭，增加了麻醉管理的难度。

虽然妊娠相关急性心肌梗死的麻醉管理尚无专家共识建议，但参考妊娠合并心脏病麻醉管理流程，可得出以下方案：①早期给予椎管内麻醉；②放置动脉导管测血压；③记录液体出入量；④进行连续监测；⑤在第二产程中采用延迟Valsalva动作以改善心输出量和静脉回流，使用手术阴道分娩（如产钳、抬头吸引器、其他辅助装置）；⑥避免失血过多。同时，《妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识》建议，对于合并心脏病孕产妇需要行剖宫产手术终止妊娠者，均需有创动脉压和血气分析监测手段。

PAMI患者剖宫产术中麻醉管理要点在于以下三个方面：

（1）维持血流动力学稳定。①纠正心功能不全，如纠正容量过负荷，维持正常左室舒张末期容积，增加外周血管阻力；②维持麻醉平面T8，手术床左倾30°。

（2）保证心肌灌注，减少心肌氧耗。①扩张冠状动脉；②维持平均动脉压（MAP）75~95 mmHg或舒张压65~85 mmHg；③降低心率（50~80 次/min）。

（3）维持水电解质、酸碱平衡。此外，术中应注意实时监测：①12导联心电图；②有创动脉压；③中心静脉压；④肺动脉导管；⑤超声心动图，如TTE、TEE；⑥Lidco、PICCO、Flow Trac。

PAMI患者剖宫产术中麻醉管理重点是维持血流动力学稳定，纠正心力衰竭，保证冠脉供血。妊娠期心力衰竭标准化治疗流程如下。

同时，PAMI患者剖宫产需要注意禁用拟交感神经药物，原因在于这类药物可能引起心率增快，增加心肌氧耗。PAMI患者产科用药情况如下。

缩宫素通过对血管平滑肌的直接舒张作用诱发剂量相关的心肌缺血、低血压、心动过速和冠状动脉血管收缩，有诱发急性冠脉综合征病例报道。因此，PAMI患者应慎用缩宫素。如果不得不使用缩宫素，建议采用缓慢静脉滴注，并监测循环系统变化。

2.术中情况及处理

08:20入室，头高脚低15°，心电监测，面罩吸氧，开通右侧头静脉，右侧桡动脉穿刺并置管，中心静脉穿刺置管，中心静脉压（CVP）11 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），有创动脉压（ABP）108/72 mmHg，心率82 次/min，血氧饱和度（SpO2）从入室时88%升至95%，血气分析结果如下。

08:25麻醉开始，多巴胺3 μg·kg-1·min-1持续泵注，L3~4间隙穿刺，推注0.5%罗哌卡因2.3 ml（10 s），硬膜外置管翻身，头高脚低15°，手术床左倾30°，测平面T8-6，ABP最低90/54 mmHg，HR 95次/min，快速输注羟乙基淀粉共100 ml。

08:35切皮，4 min后胎儿娩出，ABP维持在90~107/53~67 mmHg。

术中液体管理策略是维持液体负平衡，出大于入，并实时监测中心静脉压。由于孕妇心脏负荷增加，椎管内麻醉给药前即泵注小剂量正性肌力药多巴胺2~5 μg·kg-1·min-1，术中根据情况调整剂量或加用其他强心药，如多巴酚丁胺、肾上腺素，维持围手术期的循环稳定。

手术历时50 min，液体入量400 ml，其中胶体100 ml，晶体300 ml，失血约600 ml，尿量200 ml，术后产妇入ICU持续监护。

3.患者预后

虽然终止妊娠可减轻患者心脏负担，但因组织间大量水分回到体循环，产后3天内，尤其产后24 h内最易发生急性肺水肿、心功能衰竭，所以不能疏于监护，产妇术毕转入ICU。该患者于产后4天出院，预后良好，出院半年后来我院复查心脏超声，较前有好转，EF 51%，拒绝冠状动脉造影检查。

四、小结  

虽然妊娠相关急性心肌梗死的发生率较低，但其诊治极具挑战性。这类患者病因、病理生理不同于非妊娠患者，且缺乏循证证据的治疗指南，临床诊疗策略应以保证孕妇安全为第一考虑，注重减少经皮冠脉介入治疗对胎儿的危害。对于这类患者而言，最佳分娩时机、分娩方式、麻醉方式的确定需结合患者情况制定个体化策略，麻醉管理仍以维持血流动力学稳定、心肌供血为主。