女性内生殖器官的输卵管和卵巢，合称为附件（adnexa）。附件扭转( adnexal torsion，AT) 是指附件器官以由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管系膜组成的蒂为轴心，发生不同程度的旋转导致附件器官动脉、静脉和淋巴管梗阻进而缺血坏死的病理现象。附件扭转是妇科常见的急腹症之一，误诊或延期治疗卵巢缺血坏死可导致非绝经后患者生育能力受损，卵巢静脉血栓脱落可导致肺动脉栓塞危及患者生命。

 

一、临床表现

 

AT患者大多缺乏特异性临床表现，最常见的临床症状为腹痛，初始为下腹部或盆腔突发性单侧（局限性）疼痛，疼痛性质可为突发持续性剧烈疼痛、间歇性绞痛或逐渐加重的疼痛。患者多采取被动体位，难以直立行走，患侧卧位后症状或可减轻。疼痛症状可发生于剧烈运动、撞击后，也可见于创伤或医源性操作（如妇科检查）诱发。当疼痛出现消长变化，即突发疼痛又逐渐消退时，应考虑为不完全性扭转，即AT发生后又自然复位，因此部分AT患者主诉为慢性腹痛基础上疼痛加剧。AT相关的腹痛可同时伴有急性恶心、呕吐。大多数患者多在疼痛症状发生72小时内就诊，儿童在出现疼痛症状72小时后就诊比例较其他年龄段偏多。基于AT症状和体征的非特异性，与腹痛相关的其他原因如异位妊娠、盆腔炎、阑尾炎、卵巢囊肿破裂和肾绞痛等疾病的鉴别诊断耗时较长，有时鉴别诊断困难，导致有漏诊、误诊的可能。AT也可因附件坏死，继发感染和发热。因此，任何年龄段女性因下腹部疼痛就诊时，首诊专业科室的医生都应考虑到附件扭转可能，以免延误诊治。

 

体格检查主要表现为局限性腹部压痛，部分患者存在腹膜刺激症状，甚至触诊时可扪及腹部肿块。已婚女性妇科双合诊可能触及附件区包块，无性生活者可以进行肛诊检查。关于儿童期AT早期诊断的回顾性研究认为，间歇性疼痛、非放射性疼痛和附件增大（影像学检查）与AT密切相关，儿童期即使缺乏这些体征，临床中也应高度警惕AT的可能。

 

二、实验室检查

 

目前实验室检查仅可用以鉴别诊断，尚缺乏确诊AT的特异性指标。育龄期女性应检测绒毛膜促性腺激素，以便与妊娠相关性疾病鉴别。卵巢恶性肿瘤标志物如CA125、CA199、CA153、CA72-4、HE4、AFP等虽在急诊情况下不能够及时获取结果，如若术中或术后意外发现为恶性肿瘤，可作为疾病随访、预后判定的有益指导。尿常规检查可表现为尿潜血阳性和/或伴有尿白细胞数增加。20%-62%AT患者白细胞计数轻度升高（10.3-17.6 x 109/L）。炎症标志物（CRP、ESR、白介素）可表现异常但非特异。少数研究发现AT患者血清IL-6升高，其辅助诊断价值尚有待进一步研究。D-二聚体可能是AT的潜在标志物。AT发生2小时后可检测出血清D-二聚体升高。当以0.65 mg/ml作为D-二聚体水平的临界值时，诊断AT的灵敏度为71.4％，而特异性为85％。

 

三、影像学检查

 

3.1超声检查

 

AT临床表现不典型，实验室检查又缺乏特异性，影像学检查在早期诊断中尤为重要，超声作为非侵袭性检查，能够快速评估卵巢解剖结构和血流，是诊断AT的首选影像学检查方法。附件扭转时，附件血管蒂发生部分或完全扭转，静脉回流受阻，卵巢淤血水肿，体积增大；动脉血供阻断，造成缺血坏死伴有渗出。这种情况下需与卵巢囊肿破裂或出血、盆腔炎或输卵管卵巢炎症、阑尾炎、胃肠炎、异位妊娠等鉴别。彩色多普勒超声提示卵巢血流减少或消失是AT重要超声特征，当同时探及到卵巢不对称性增大（直径>4 cm）、卵巢间质强回声并水肿、盆腔游离液性积液时，应高度警惕AT可能，附件区正常多普勒血流供应不能作为排除AT的依据。荟萃分析结果提示，作为AT诊断的影像学手段，超声检查优于CT，更适宜用于AT的辅助诊断。B型超声检测AT的灵敏度和特异性最高，分别为92％和96％。多普勒超声特异性为87%，但灵敏度仅为55%，这与操作者经验、技术水平等因素有关。多普勒超声检测受卵巢淤血和/或卵巢肿块的遮挡影响，多普勒超声测定血流信号应定位于骨盆漏斗韧带而非卵巢皮质。推荐B型超声和多普勒超声联合诊断。经腹部彩色多普勒超声检查（CDU）阳性预测值（PPV）为19%-34%，阴性预测值为96.3%-99.5%，经阴道超声PPV为94%，两者联合具有更高的诊断价值。经阴道超声不适于儿童、青少年及无性生活史患者，鉴于经腹部超声需有良好的膀胱充盈，儿童、青少年及无性生活史者，急诊就诊时膀胱空虚者，也可以考虑生理盐水充盈膀胱或直接选择经直肠超声检查。超声检测具有敏感度高，非侵袭性，应用方便，临床实践中推荐作为疑诊附件扭转患者的首选影像学检查。

 

3.2 CT检查

 

CT主要用以协助鉴别非妇科疾病因素如胃肠道和泌尿系统疾病引起的急性腹痛[2,12,21]。CT检查对AT诊断的敏感性仅为42.2%，即使CT显示附件正常也不能完全排除AT可能。AT的CT征象包括卵巢不对称性增大、子宫向患侧附件区偏移、输卵管壁水肿增厚等。CT诊断AT的灵敏度低，检查时患者暴露于辐射中，不推荐作为儿童、青少年及疑似患者的首选影像学检查手段。

 

3.3 MRI检查

 

MRI用于诊断AT目前尚缺乏前瞻性研究，有Meta分析显示，在回顾性研究中其诊断灵敏度和特异性均较高。MRI的优势是能更清晰地显示附件包块，可用于妊娠期可疑AT的诊断。AT的典型MRI表现是卵巢不对称性增大、间质水肿、蒂部扭曲呈鸟嘴征或旋涡征。附件扭转伴出血梗死时，MRI表现为异常的T1和T2成像，但不具有特异性。CT和MRI二者均不能评估卵巢的血流灌注情况，费用昂贵，不推荐作为可疑附件扭转的首选影像学辅助检查。

 

四、附件扭转急症自我评估问卷

 

妇科急症自我评估问卷（Self-Assessment Questionnaire dedicated to Gynecologic Emergencies ，SAQ-GE）包括5个AT诊断的独立预测因素：单侧腰痛或腹痛；无白带增多和子宫异常出血；附件区疼痛；疼痛难以忍受；呕吐。SAQ-GE用于AT诊断赋分方式为：单侧腹痛或腰痛3分，无异常白带和子宫出血2分，附件区疼痛2分，疼痛难以忍受2分，呕吐1分，共计10分。SAQ-GE评分≤6分为低风险组，发生AT可能性为0.3％，SAQ-GE评分7-9分者发生AT风险为12.4%，SAQ-GE评10分为高风险组，AT的阳性预测值为52.2％。

 

五、鉴别诊断

 

5.1卵巢囊肿/肿瘤破裂

 

卵巢生理性囊肿破裂以黄体囊肿最为常见，多见于育龄期女性月经黄体期，常有性交、外伤等诱因，表现为下腹一侧突发性疼痛，体温多正常，可伴或不伴阴道流血，妇科检查时可有宫颈举痛，后穹窿饱满、触痛，一侧附件区压痛，或子宫一侧扪及界限不清包块，阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血，超声下可表现为一侧附件低回声区[9,22,29-31]。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂常发生于月经后半期，常有继发性渐进性痛经史、盆腔包块史或有明确的子宫内膜异位症病史，腹腔内出血症状、体征大多不明显。直肠子宫陷凹扪及触痛结节、超声提示厚壁囊肿内见细点状反光增强[30]。血HCG检测均呈阴性。根据病史、临床表现、辅助检查等可初步鉴别，腹腔镜检查是其确诊金标准。

 

卵巢良恶性肿瘤破裂多有腹部重压、妇科检查、穿刺等诱因，可引起急腹症、感染、肠粘连和肿瘤播散等，多需行手术探查。症状轻重与破裂口大小、流入腹腔的囊液性质和量相关%。超声检查及阴道后穹窿穿刺有助于诊断，腹腔镜或开腹探查可确诊。

 

5.2输卵管-卵巢急性炎症

 

表现为持续性腹痛，体温升高，妇科检查时或可见宫颈阴道黄色分泌物，宫颈举痛、摇摆痛或附件区压痛，白细胞计数升高，阴道后穹隆穿刺可抽出渗出液或脓液，超声检查可提示附件区低回声。

 

5.3子宫肌瘤红色变性

 

子宫肌瘤红色变性是因子宫肌瘤血供障碍，导致肌瘤发生缺血、坏死等一系列病理变化所致。可表现为严重腹痛伴呕吐、发热、白细胞升高，肿瘤局部压痛明显，但多见于妊娠中期。结合病史、B超检查等可与AT鉴别。

 

5.4异位妊娠破裂

 

多有停经史，表现为突发撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散，可有阴道流血，也可有阴道内有蜕膜管型排出，盆腔检查有宫颈举痛，直肠子宫陷凹饱满，阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液，HCG检测为阳性，超声下可表现为一侧附件低回声区，其内可见妊娠囊或探及原始心管搏动。

 

5.5其他系统所致急腹症鉴别

 

急性阑尾炎、急性胃肠炎、胃穿孔等胃肠道疾病常表现为腹痛、恶心、呕吐等症状，可伴有发热、白细胞计数升高，部分患者可能因消化系统症状于内科首诊；下尿路结石、泌尿系统感染等也可表现为急腹症，多伴有尿频、尿急等症状。结合B超、实验室检查等可进行初步鉴别诊断，必要时可手术探查以明确诊断。

 

摘自：中国医师协会微创医学专业委员会妇科肿瘤（学组）专委会、中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会《女性附件扭转治疗的中国专家共识（2020年版）》

参考文献（略）