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什么是宫颈机能不全？
宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。由于子宫颈的解剖结构、功能异常，导致妊娠足月前出现的进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平、漏斗形，是流产、早产的常见原因，常常导致中晚期妊娠不能持续。
诊断
怀孕12～28周，反复出现3次及以上的自然流产；
非妊娠状态：宫颈管长度小于3.0 cm、宽度大于0.6 cm；
孕中期超声显示：宫颈长度小于2 cm，内口宽度大于2.5 cm；
胎膜以漏斗的形状进入宫颈口；
扩宫棒黄体期：8号扩宫器可以轻松通过。
临床表现
在早孕晚期、中孕期、晚孕早期出现反复、无痛性宫颈口开大，导致胎膜早破、流产、早产等结局。
治疗
宫颈环扎术是宫颈机能不全常用治疗手段，通常可采用经阴道宫颈环扎术、经腹宫颈环扎术。
术前评估
实施宫颈环扎术前应进行严格的术前评估，需首先排除非宫颈因素导致的早产、流产。通过B超、MRI等辅助检查，确诊为宫颈机能不全患者，再行宫颈环扎术进行治疗。
经阴道宫颈环扎术
经阴道宫颈环扎术包括McDonald法、Shirodkar法等，其中McDonald术式操作简单，临床上应用广泛。
阴道环扎术适应证
至少1次以上中、晚期孕流产；
无痛性、不可控、宫颈口扩张；
先天性宫颈过短、手术造成宫颈过短，小于2.5 cm；
严重的宫颈裂伤。
阴道宫颈环扎术禁忌证
既往手术导致宫颈过短；
宫颈畸形；
严重宫颈裂伤；
宫颈阴道部消失；
反复经阴环扎失败。
阴道宫颈环扎术优点
阴道宫颈环扎术具有微创、快捷、出血少的优势。孕期进行环扎，可减少孕前手术可能导致的不孕，避免孕前环扎后早孕胎停、流产。此外，经阴道操作对母儿影响小，缝扎相关损伤的并发症少，并且术后可依据病情随时拆除结扎带。
阴道宫颈环扎术缺点
经阴道宫颈环扎术相较于经腹部的宫颈环扎术，环扎带移位几率较大，对于严重宫颈损伤、过短的患者，失败率高，效果不佳。
阴道宫颈环扎术的时机
孕前环扎选择在月经干净后3～7天，最佳；
孕期患者，选择在12～18周，最佳；
早于既往流产时间的1周；
20周后手术困难，可尝试；
28周不建议尝试手术。
经腹宫颈环扎术
经腹宫颈环扎适用于经阴道宫颈环扎失败者。1965年，Benson和 Durfee首次尝试经腹宫颈环扎术，随着腹腔镜技术的开展和普及，Scibetta于1998年首次报道了腹腔镜下宫颈环扎术，成功率高达85%～95% ，但是由于经阴道拆线难以实现，仍需剖宫产娩出胎儿。
经腹宫颈环扎术适应证
严重宫颈过短；
严重宫颈裂伤；
宫颈阴道部消失；
反复经阴道环扎失败。
经腹宫颈环扎术优缺点
优点：
孕前进行腹腔镜宫颈环扎术具有操作简单、微创，并发症少、精准、成功率高等优点。
缺点：
由于孕后子宫体积增大、子宫血运丰富、视野暴露困难等原因，孕后进行经腹宫颈环扎术较为困难，并发症风险相对较高，建议中孕期选择开腹宫颈环扎，早孕期可选择腹腔镜宫颈环扎。
另外，经腹宫颈环扎患者，流产或者分娩均需要选择开腹/剖宫产进行，甚至剖宫产取胎。此外，有文献表明，孕前进行经腹环扎术，极易导致环扎性不孕。
中孕期经腹宫颈环扎手术对子宫干扰大，手术困难。阴道保留环扎带易导致感染。
经腹宫颈环扎术并发症
环扎失败；
环扎带移位；
出血；
手术性胎膜早破；
尿管、膀胱损伤；
肠道损伤。
孕前、孕后宫颈环扎术并发症特点
孕后子宫体积增大，开腹宫颈环扎与腹腔镜宫颈环扎均存在视野暴露困难的问题，并且易出现子宫创伤、肠道及膀胱损伤、尿路感染等风险。孕后腹腔镜宫颈环扎的妊娠丢失率低于孕后开腹宫颈环扎，但大孕周开腹比腹腔镜操作难度低，更容易实施，减少失败率和并发症。
总结
实施宫颈环扎术前应进行精准评估，评估完成可进行手术后，优先考虑经阴道路径行宫颈环扎术，如经阴道环扎术失败，再选择开腹路径的宫颈环扎术。孕前行宫颈环扎术，腹腔镜是最佳选择。经腹路径孕期环扎最好选择孕7～8周时进行，腹腔镜最佳。大于14周的孕妇可选择开腹路径。
