妊娠早期常见出血原因

 

  • 生化妊娠

  • 胎膜下出血

  • 流产（稽留流产）

  • 异位妊娠

  • 宫颈：糜烂、息肉、肿瘤

  • 滋养细胞疾病

  • 子宫切口动静脉瘘

  • 胎盘：低置胎盘状态

 

生化妊娠

 

临床症状/特点

  • 少量流血，不超过月经量；

  • HCG（±）。很少达（+）；

  • B超：宫内无胎囊、只是宫内膜增厚；

  • 一般35～45天自然流产；

  • 剧烈腹痛后，有灰白色膜状物流出。

 

生化妊娠多发生在计划妊娠或体外受精联合胚胎移植技术者，无意者当月经推迟处理。发生生化妊娠后，通常无需清宫，一般流血3～7天，但需进行B超复查、监测HCG水平变化。生化妊娠与异位妊娠需鉴别。生化妊娠后，第二个月即可再妊娠，如多次发生生化妊娠，应进一步检查。

 

稽留流产（胎停育）

 

临床症状/特点

  • 少量出血呈暗红色、不出血

  • 早孕反应存在或消失

  • 常伴有腹痛或不适

  • 血HCG缓慢上升或下降

  • B超：见胎囊、有或无胎芽、无胎心

 

发现患者有以上症状时需要首先核对孕周，重点了解首次发现妊娠的时间，胎心出现在45天左右时出现稽留流产几率增加。血HCG上升不意味胚胎发育正常，必要时复查B超。张为远教授指出，1～2次稽留流产是自然淘汰的过程，无需特别紧张。

 

先兆流产

 

临床症状/特点

  • 一般为红色或者暗红色出血

  • 不同程度的腹痛

  • B超检查，胎心（+），除外异位妊娠

 

有先兆流产症状的患者，首先应注意休息、保胎，并积极查找病因（外伤、惊吓、情绪、疾病等）。重视全身性疾病（感染、高血压）、内分泌异常（甲状腺低下、糖尿病、卵巢功能低下等）、母儿血型不合等导致的先兆流产，并给予对症处理。此外，需关注胚胎质量，询问既往有无宫腔手术史。

 

异位妊娠

 

临床症状/特点

  • 少量暗红或深褐色出血

  • 腹部隐痛、胀痛、撕裂样剧痛

  • HCG上升缓慢

  • B超：宫内常未见胎囊，宫外包块

 

异位妊娠如处理不及时或误诊将会危及患者生命安全，异位妊娠需及时发现、首先排除，必要时请上级医生会诊。对于高度怀疑异位妊娠者，应住院观察，进行B超检查，B超未见宫外包块者，再进行穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查等深入检查，确诊后积极治疗。

 

胎膜下出血

 

临床症状/特点

  • 常发生在妊娠早期

  • 出现少量出血，从红色逐渐变为暗红色直至褐色

  • 活动时出现、卧床时消失

  • B超：胎心存在、胚胎发育正常、孕囊旁出现暗区

  • 通常无腹痛或下腹不适

  • 孕妇一般状态良好

 

对胎膜下出血的患者，首先对其进行心理安抚，必要时使用孕激素缓解子宫张力，并叮嘱患者注意休息。注意患者出血的颜色变化，出血为鲜红色的情况下，叮嘱患者卧床，避免因活动加重出血，在出血不是鲜红色的情况下适宜运动，尽快使其积血排出。定期复查胎心变化。

 

蜕膜脱落出血

 

临床症状/特点

  • 蜕膜脱落出血常发生在妊娠中期

  • 少量、间断、暗红色、偶带膜状物

  • 无腹痛、胎盘位置正常、胎儿发育正常

  • 常发生于子宫纵膈、双子宫者

 

蜕膜脱落出血不影响胎儿发育，非特殊情况无需特殊处理，应叮嘱患者注意休息，适宜活动。

 

葡萄胎

 

临床症状/特点

  • 妊娠反应早而明显，6～8周开始出现不规则阴道流血

  • 子宫比相应月份子宫体积增加（约占50%）

  • 血HCG异常升高 （15-30万）

  • 子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿

 

葡萄胎患者B超通常显示子宫大于孕周，肌璧回声均匀，宫腔内充满蜂窝状的小无回声区（落雪样）；双侧卵巢常有“黄素化囊肿”内见分隔。

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（来源：张为远教授课件资料）

 

宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂）

 

临床症状/特点

  • 间断少量出血

  • 呈鲜红色

  • 2～3天消失

  • 增加腹压后出血

  • 分泌物增多

  • 无腹痛等不适

 

宫颈柱状上皮异位患者无需特殊干预，如因便秘等导致的腹压后出血，应缓解便秘。在必要时行TCT、HPV、分泌物检查，排除病变导致的宫颈柱状上皮异位。

 

宫颈息肉

 

临床症状/特点

  • 腺瘤样性息肉：以宫颈内膜腺体增生为主

  • 腺囊肿性息肉：以囊性扩大的腺体为主

  • 肉芽性息肉：以肉芽组织增生为主

  • 血管瘤样息肉：以不同程度扩张的毛细血管为主

  • 蜕模样息肉：间质蜕膜变、子宫蜕膜挤压

 

临床症状/特点

宫颈息肉以少量鲜肉红间断出血为特点，2～3天消失，增加腹压后出血，通常无腹痛等不适。宫颈息肉一般无需处理，当宫颈息肉较大，突出阴道口等情况影响到正常生活后，可采用手术治疗。

 

宫颈癌

 

临床症状/特点

随着人类生活水平的提升与医学科普的广泛推广，女性逐渐重视体检并提高自我保护意识，目前宫颈癌患病人数已逐年降低。宫颈癌的病因基本明确，大部分宫颈癌均由于HPV感染所导致，宫颈癌发病缓慢，易诊断，早发现、早治疗，可以切实提高患者生存率。

 

胎盘低置状态

 

临床症状/特点

胎盘低置状态导致的出血，血色通常呈鲜红色，量或多或少。过度劳累或者外因是导致胎盘低置状态出血的常见病因，一般情况下建议患者卧床休息、减少活动，进行保胎治疗，密切监测胎心变化。

 

总结

 

妊娠早期出血是产科常见症状之一，发现孕早期出血后，需首先排除胎盘出血，明确出血原因，进行合理恰当的对症处理，切忌盲目卧床休息。出血时，注意胎心变化，保证母胎安全，适时进行心理疏导和安抚，并随访和观察。

 

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张为远教授

首都医科大学附属北京妇产医院

教授，主任医师，博士生导师

中国医师协会妇产科分会副会长

中华医学会妇产科学分会常委

中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组组长

《中华妇产科杂志》和《中国妇幼保健杂志》副主编