焦点视界丨何逸雯教授：孕产期甲状腺疾病的管理

一、背景

• 我国对妊娠期及产后甲状腺疾病非常重视

• 2007年，原卫生部发布《孕前保健服务规范》，将甲状腺疾病纳入专项管理内容。

• 2010年，我国卫生健康部门将血清促甲状腺素(TSH) 纳入国家免费孕前优生健康检查项目。

• 2017年，原国家卫生和计划生育委员会出台《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，要求对孕产妇进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理。

• 2019年，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中制定了孕前TSH筛查、诊断和管理流程为孕前甲状腺疾病的早期诊治奠定了基础。

• 2022年，中华医学会妇产医学分会及内分泌学分会联合编辑了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，目的是为满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求。

二、甲状腺疾病概况

1、什么是甲状腺？

甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体，它是身体代谢的主要调控者。它分泌甲状腺激素。

（图片来源于何逸雯教授课件）

2、甲状腺激素

甲状腺激素是由甲状腺分泌的激素，包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸 (T3)。

甲状腺分泌甲状腺激素的功能受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节，即下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）；TRH作用于垂体，分泌促甲状腺激素（TSH）；TSH作用于甲状腺，分泌T3、T4；如果T3、T4分泌过多，负反馈抑制TSH和TRH。此外，甲状腺激素的合成需要碘元素。

3、甲状腺素的生理功能

• 调节人体的代谢：产热，调节体温；营养合成和分解

• 促进生长发育----骨、脑

• 影响机体各器官功能：心脏血管、血液、胃肠道、骨骼、脑、生育等

4、孕产期甲状腺疾病患病率及碘营养状况

• 我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%

• 孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%

• 亚临床甲减患病率为4.0%~17.8%

• 甲状腺毒症患病率约1.0%

• 甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）阳性率2.0%~17.0%

• 甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%

• 产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）患病率为1.1%~16.7%

三、妊娠期甲状腺的变化及影响

1、妊娠期母体甲状腺的生理改变

（1）血清绒毛膜促性腺素 （HCG）增加

血清绒毛膜促性腺素在8~10周达高峰，其α亚单位与TSH相似，有刺激甲状腺激素分泌的作用，使FT4增加，FT4增加后，负反馈抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。较非妊娠期女性平均降低0.4 mIU/L，20%孕妇TSH可降至0.1 mIU/L 以下。降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周下降至最低点。

（2）血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加

妊娠期血中雌激素水平大幅上升，使得肝脏合成TBG能力增强，另外由于外围TBG降解速率减缓，TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰（1.5倍以上）并维持至分娩，使得TT3和TT4增加，但血清游离T4和游离T3维持在正常范围内，除非母体可利用碘减少或者甲状腺腺体出现异常。 

（3）胎盘II型、III型脱碘酶活性增加

II型脱碘酶促进T4向T3转化，III型脱碘酶通过脱碘灭活T4和T3，使孕晚期T3、T4水平下降，T4向胎儿转运减少，但加强了胎盘内碘向胎儿转运。

（4）碘缺乏

妊娠期肾脏功能的增加，肾小球滤过率的增加，使得肾脏对碘的清除率增加，造成循环中碘浓度下降。

2、妊娠对母体甲状腺的影响

妊娠对甲状腺是一种应激刺激，妊娠期间甲状腺体积会增大10%~40%。甲状腺素和每天碘的需求量增加50%，会导致碘缺乏或甲状腺贮备有限的女性在妊娠后期发生甲减。孕前或妊娠初期，TgAb或TPOAb阳性而甲状腺功能正常的女性，10%~20%会发生PPT。

母体-胎盘-胎儿间相互作用

• 妊娠早期胎儿甲状腺尚无功能，母体T4可通过胎盘转运给胎儿，来源于母体的T4在妊娠6周即出现在胚胎体腔液，妊娠9周出现在胚胎脑部，支持了妊娠早期母体甲状腺激素对胎儿脑部发育的重要作用。

• 胎儿甲状腺在妊娠10~14周开始摄取碘，妊娠18周开始活跃分泌甲状腺激素。尽管母体可持续给胎儿提供T4直至分娩，但实际上仅在胎儿甲减时才主要依靠母体的供给。

• 母体TSH不能通过胎盘，TRH可通过胎盘，但生理意义不明。

• TRAb（促甲状腺激素受体抗体）可通过胎盘，当母体高滴度TRAb通过胎盘屏障，作用于胎儿甲状腺TSH受体导致胎儿或新生儿甲亢。

• 当母体接受抗甲状腺药物时，胎儿可维持正常的甲状腺功能，出生后母体抗甲状腺药物的保护作用消失，数天后新生儿可出现甲亢。

• 若母体患有甲亢未经治疗，新生儿可能出现一过性中枢性甲减。

3、孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响

（1）甲减：易发生妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的风险，并危害后代的神经智力发育。孕产期亚临床甲减也会增加妊娠不良结局。

（2）甲亢：与妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭相关；可能导致儿童智力降低以及大脑皮层灰质体积减少、后代远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加。

（3）低甲状腺素血症：与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险。

（4）甲状腺自身抗体阳性：是孕产期发生甲减的主要原因，是流产、早产、胎膜早破发生的危险因素。

（5）碘缺乏：妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死亡率，导致呆小症（克汀病）。轻中度碘缺乏增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。

四、孕期甲状腺疾病诊治

1、孕产期常见甲状腺疾病相关定义和诊断标准

（图片来源于何逸雯教授课件）

2、甲状腺疾病的筛查

建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查，首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步检测FT4、FT3、TPOAb、TGAb。如果TSH降低，还需检测TRAb。

筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗。

妊娠期甲状腺疾病的诊断流程

（图片来源于何逸雯教授课件）

3、妊娠期甲亢治疗

包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。

（1）对于已确诊的甲亢患者，一旦发现怀孕，立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药；如甲亢需要治疗，优选PTU（丙硫氧嘧啶）。MMI（甲硫咪唑）是二线选择药物，妊娠中晚期如需维续应用ATDs，可以用PTU或MMI；对于具有手术适应证患者，可选择妊娠中期进行手术。

（2）对于新确诊的甲亢患者，TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDs治疗；妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。

4、妊娠期甲亢的监测指标

（1）监测指标：血清FT4或总甲状腺素（total thyroxine，TT4），妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。

（2）监测TRAb滴度：如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测；如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平；妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。

5、妊娠期甲减的处理原则

• LT4为首选替代治疗药物

• 如果调整LT4剂量，每2~4周测定TSH

• 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）

• TSH达标以后，每6~8周监测TSH、FT4和TT4

• 产后LT4剂量减至妊娠前水平

• 产后4~6周测定TSH

6、妊娠期甲减治疗

包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。

（1）已确诊的甲减患者：一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，复查甲状腺功能和抗体。

（2）新确诊甲减患者：LT4剂量按照2.0~2.4 ug/kg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限（或0. 1 mU/L~2.5 mU/L）。

（3）监测：在妊娠1~20周，每2~4周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次。

（4）服药注意事项：晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔2~4h食用，以免影响LT4吸收。

7、妊娠期亚临床甲减治疗

• 包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的亚临床甲减。

• 亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性，选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案。

妊娠期亚临床甲减的分层治疗

8、妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）

（1）对症治疗：控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATDs治疗，当甲亢症状明显、难以与甲亢鉴别时可以短时应用ATDs。对于心悸症状明显者，可短时小剂量使用β受体阻潜剂。

（2）监测与随访：监测频率：妊娠早期每1~2周，之后每2~4周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。

9、低甲状腺素血症

• 妊娠期妇女低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险。

• 在妊娠早期胎儿脑发育依赖母体T4，所以在积极查找病因的同时可以应用LT4治疗。

• 妊娠中期应用LT4治疗低甲状腺素血症能否改善不良妊娠结局和后代神经智力发育，目前证据尚不一致。

10、甲减的预防

• 研究发现，碘摄入量与甲减的发生有显著关系。

• 碘缺乏：由于甲状腺利用碘来制造甲状腺激素，当身体碘缺乏时，就无法制造甲状腺激素，而出现甲减。

• 碘过量：正常机体对急性碘过量摄入产生“碘阻滞”效应，即甲状腺激素合成和释放减少。碘过量持续存在时，正常机体产生“碘脱逸”反应，甲状腺激素的合成和分泌恢复。无论是“碘阻滞”还是“碘脱逸”均是正常机体的自我保护反应。但是罹患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的“碘脱逸”能力受损，在高碘环境下容易出现甲减。

• 维持碘摄入量在尿碘100~200 ug/L安全范围是防治甲减的基础措施，特别是对于具有家族史等易感人群尤其重要。

WHO推荐的每日碘摄入量：

• 6岁以下：90 ug

• 6~12岁：120 ug

• 成人：150 ug

• 孕妇与乳母：200 ug~250 ug

11、孕期碘的摄入量

• 依据我国现行食盐强化碘量25 mg/kg，碘的烹调损失率20%，每日食盐摄入量5 g计算，可摄入碘约100 ug，基本达到成年人推荐量。

• 孕期每天对碘的需要增加110 ug，建议备孕期和孕期妇女除食用碘盐外，每周摄入1~2次富含碘的海产食品，如海带、紫菜、贻贝等。

• 可提供110 ug的常见食物有：裙带菜（干品，0.7 g）、紫菜（干品，2.5 g）、贝类（30 g）、海带（鲜品或水发品，100 g）。

• 如果在食用加碘盐的基础上，补充含碘复合维生素，碘化钾的含量不应超过150 ug。

12、产后甲状腺炎PPT

• PPT通常在产后1年内发病。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。

• 妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生PPT的风险增加。

• 甲状腺毒症期之后，每2个月复查血清TSH，以及时发现甲减。甲减期给予LT4治疗，每4~8周复查TSH，直至甲状腺功能恢复正常。

• 甲减期持续治疗6~12个月后，根据甲状腺功能情况，减少LT4剂量或停药。

• 20%以上PPT患者会发展为永久性甲减，需要在发病后每年检测TSH，如为永久性甲减，需LT4终身治疗。

13、产后管理

妊娠期有甲状腺疾病的患者，建议在42天进行甲状腺疾病的检查。

产后42天至产后6个月，应根据甲状腺疾病诊治情况进一步进行甲状腺疾病特殊检查，了解甲状腺疾病恢复或进展情况，并将产妇转至内分泌科继续观察、治疗和后续随访。

产科副主任医师，1989年毕业于北京首都医科大学，毕业后一直在妇产科临床一线工作，2016年就职于北京大学国际医院妇产科部。临床工作30余年，对于正常妊娠产前检查，分娩方式的选择，高危妊娠的诊断及处理。产科自妊娠至分娩各种情况的分析及处理。分娩期产程观察及特殊情况的处理，难产的判断及处理，剖宫产手术及手术中子宫肌瘤及卵巢囊肿的处理，均有较丰富的经验。