一问一答，了解日本产科实践指南之精华（8）

2017年日本妇产科学会和日本妇产科医生协会发布了产科实践临床指南，2020年该指南经过修订发布了更新的版本。2020年版指南包含113个临床问题和附录，然后是参考答案、讨论和参考文献列表。每个参考答案带有A级、B级或C级的推荐。推荐水平为A级或B级的参考答案代表了日本目前的标准实践，A级的建议值比B级更强。推荐水平为C级的参考答案可能是有利于结果的选择，但对其获益是否大于风险仍存在不确定性。

本系列文章将分期介绍这些问答，供国内妇产科医生参考。本期是意外并发症和感染问答。第一期一般实践、第二期咨询、第三期孕早期产科并发症、第四期孕中晚产科并发症、第五期分娩（一）、第六期分娩（二）、第七期意外合并症的内容，请点击查看。

作者：徐静

单位：江苏省镇江市妇幼保健院产科   

第七章：感染

CQ601：患有细菌性阴道炎的孕妇应如何治疗？

参考答案：

1、将患有细菌性阴道炎的孕妇视为早产的高危人群（B级）。

2、如果进行细菌性阴道炎筛查以预防早产，则在妊娠不足20周时进行细菌性阴道炎拭子培养以明确诊断（C级）。

3、用抗菌药物治疗有细菌性阴道炎症状的孕妇（B级）。

4、用抗菌药物治疗回答2中诊断为细菌性阴道炎的孕妇（C级）。

CQ602：妊娠期间生殖道衣原体筛查的注意事项及检测阳性的孕妇如何治疗？

参考答案：

1、在孕妇宫颈中进行沙眼衣原体的检测，防止母婴垂直传播感染（B级）。

2、用阿奇霉素或克拉霉素治疗孕妇沙眼衣原体感染（B级）。

3、在停药后3周以上确定治疗效果（B级）。

4、建议感染沙眼衣原体孕妇的伴侣也接受筛查（B级）。

CQ603：怎样预防足月新生儿的早发性B族链球菌（GBS）感染？

参考答案：

1、通过以下程序确认GBS定殖：

（1）妊娠35~37周时进行拭子培养筛查（B级）；

（2）从阴道口和肛门采集拭子样本（C级）。

2、临产后或胎膜早破后，对具有以下特征的孕妇静脉注射抗生素（如青霉素）预防新生儿早发性GBS疾病（B级）：

（1）根据回答1中描述的方法检查GBS定殖呈阳性的孕妇；

（2）前次妊娠有GBS疾病史；

（3）此次妊娠期间有GBS菌尿；

（4）GBS定殖状态未知及以下任一情况：胎膜破裂≥18小时或产时发热温度≥38.0℃。

CQ604：孕妇弓形虫感染可采取哪些预防和治疗措施？

参考答案：

1、向所有孕妇提供有关预防弓形虫感染的适当信息（C级）。

2、请记住，IgM抗体有时会持续存在很长时间（持续性IgM），因此评估孕妇IgM抗体阳性估计感染的时间（B级）。

3、对此次妊娠期间疑似首次感染的女性使用螺旋霉素（B级）。

4、如果羊水聚合酶链反应（PCR）证实胎儿感染，考虑使用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（C级）。

CQ605：孕妇风疹感染应如何诊断，新生儿如何治疗？

参考答案：

1、使用抗风疹病毒抗体滴度（血凝抑制HI）在妊娠早期筛选所有孕妇，检测出妊娠期风疹病毒感染的孕妇（A级）。

2、询问过去3个月至早孕期间的病史（见CQ002）（B级）：与儿童频繁接触的工作环境、接触感染风疹的女性、皮疹、发热或颈部淋巴结肿胀。

3、在以下情况下，进行风疹感染的诊断测试，并进行病史询问：

（1）与感染风疹的女性密切接触（B级）；

（2）有感染风疹的症状，如皮疹、发热和淋巴结肿胀（B级）；

（3）早孕期抗风疹抗体滴度HI≥256（C级）。

4、检测配对的抗风疹抗体HI和风疹特异性IgM以诊断风疹感染（B级）。

5、对抗风疹抗体HI≤16的孕妇执行以下操作（C级）：

（1）建议在产后早期接种含风疹的疫苗；

（2） 如果女性的伴侣、子女和其他家庭成员没有自然免疫力或未接种风疹疫苗，可考虑选择接种含风疹的疫苗。

6、如果未获得“妊娠期间风疹感染”诊断，但仍有怀疑，则使用脐带血、新生儿咽拭子或新生儿唾液诊断先天性新生儿风疹感染（C级）。

7、如果强烈怀疑新生儿患有先天性风疹综合征，请向公共卫生中心报告，如果新生儿最终诊断先天性风疹综合征，则通知他们（A级）。

CQ606：发现HBs抗原阳性的孕妇，应如何管理？

参考答案：

1、遵循孕妇本人的意愿，决定是否向其家人透露结果（B级）。

2、在进行乙型肝炎e抗原（HBe抗原）和肝功能测定后，提供乙型肝炎病毒（HBV）垂直传播给新生儿的风险信息（B级）。

3、推荐孕妇咨询专家（B级）。

4、与儿科医生合作，采取措施预防HBV垂直传播，包括给予HBV免疫球蛋白和接种HBV疫苗（A级）。

5、如果采取了上述预防措施，建议女性不必停止母乳喂养（B级）。

CQ607：抗HCV抗体检测呈阳性的孕妇，应如何管理？

参考答案：

1、遵循孕妇本人的意愿，决定是否向其家人透露结果（B级）。

2、进行HCV RNA定量和肝功能检查（A级）。

3、告诉孕妇，血液中没有检测到HCV RNA的孕妇不会发生HCV母婴传播。（B级）

4、HCV携带者的孕妇如果血液中检测到HCV RNA，则存在母婴传播HCV的风险（B级）。

5、推荐孕妇咨询专家（B级）。

6、建议女性不要停止母乳喂养（B级）。

7、向孕妇解释HCV携带者不需要进行剖宫产预防母婴传播（C级）。

CQ608：患有生殖器疱疹的孕妇，应如何治疗？

参考答案：

1、用口服、注射或药膏/乳膏等抗病毒药物治疗妊娠期生殖器疱疹病变（B级）。

2、如回答3和4所述，根据医学调查、临床病程、病毒分类和母体血清中抗体是否存在，采取措施预防母婴传播（B级）。

3、如果可行，在下列条件下择期剖宫产：

（1）在分娩入院时诊断或强烈疑似生殖器疱疹病变（A级）。

（2）可以在初次感染后1个月内完成分娩（C级）。

（3）可以在复发性或非原发性感染后1周内完成分娩（C级）。

4、检查新生儿，仔细观察新生儿疱疹的发病情况（B级）。

CQ609：如何评估和治疗感染巨细胞病毒（CMV）的孕妇及其新生儿？

参考答案：

1、注意，CMV IgG阴性的女性在怀孕期间有CMV原发性感染的风险（B级）。

2、向有CMV原发性感染风险的女性解释预防CMV感染的措施（C级）。

3、母体CMV特异性抗体的结果解释如下（B级）：

（1）当观察到妊娠期间CMV IgG从阴性变为阳性时，诊断妊娠期原发性感染；

（2）请记住，CMV IgG阳性母亲的胎儿可能发生先天性感染，即妊娠前感染；

（3）考虑CMV IgM阳性孕妇的近期感染，但要谨慎评估持续的CMV IgM（IgM长期呈阳性的现象）。

4、疑似CMV先天性感染的胎儿有生长受限、脑室扩大、小头、脑室周围高回声区、腹水和/或肝脾肿大。在了解检查的目的和意义后获得知情同意，仔细检查母亲和胎儿（C级）。

5、当孕妇咨询时，告知尚未建立有效的胎儿治疗方法（B级）。

6、在疑似CMV先天性感染的胎儿分娩期间，进行连续胎心监护，因为可能会出现异常的胎心监护模式（见CQ410）（C级）。

7、检测出生后3周内的新生儿尿液核酸，诊断先天性感染（A级）。

8、如果在新生儿听力筛查期间未确认正常结果，则对疑似先天性感染的新生儿尿液进行核酸检测（C级）。

9、将有先天性感染的新生儿转诊至适当的医生进行治疗和长期随访（A级）。

CQ610：合并HIV感染的孕妇，应如何诊断和治疗？

参考答案：

1、在妊娠早期对所有女性进行HIV筛查（A级）。

2、对筛查试验呈阳性的女性执行以下程序（A级）：

（1）告知该女性，筛查试验有一定百分比的假阳性结果，而实际感染的阳性率不到5%；

（2）同时进行Western Blotting和PCR作为确认试验。

3、与每个地区的HIV/获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）核心医院就HIV感染确诊试验阳性女性的治疗进行协商（C级）。

4、对感染HIV的孕妇执行以下所有措施，以预防母婴传播（B级）：

（1）妊娠期间服用抗HIV药物；

（2）择期剖宫产分娩；

（3）使用配方奶；

（4）新生儿预防性使用抗HIV药物。

CQ611：孕妇和产妇水痘感染，应如何管理？

参考答案：

1、妊娠期间不要接种水痘疫苗（A级）。

2、收集有关早孕期间水痘感染或疫苗接种史的信息，并指导孕妇如果对水痘没有免疫力，应避免与感染的女性接触（B级）。

3、没有水痘免疫力的孕妇与患水痘女性密切接触后，尽快给她们注射丙种球蛋白（C级）。

4、给患有水痘的孕妇或产妇服用阿昔洛韦，并提供预防再次感染的措施和指导（C级）。

5、如果孕妇或产后女性在分娩前5天至分娩后2天之间出现水痘，请进行以下治疗（B级）：

（1）给母亲服用阿昔洛韦；

（2）给新生儿注射丙种球蛋白；

（3）给患有水痘的新生儿服用阿昔洛韦。

6、建议在水痘疫苗接种后2个月内采取避孕措施（C级）。

CQ612：人类T淋巴细胞白血病病毒1型（HTLV-1）感染筛查结果呈阳性的孕妇，应如何管理？

参考答案：

1、请注意，许多女性的HTLV-1抗体筛选试验获得假阳性结果（a）。

2、如果筛选试验阳性，继续进行以下试验，以确定该女性是否为HTLV-1携带者（A级）：

（1）采用线性免疫分析（LIA）确定该女性是否为HTLV-1携带者；

（2）采用PCR对有未决结果的女性进行HTLV-1核酸检测；

（3）将PCR检测阳性的女性诊断为HTLV-1携带者。

3、告知该孕妇诊断为HTLV-1携带者需要非常慎重（A级）。

4、由孕妇决定是否向其伴侣或家人透露其HTLV-1携带者诊断（B级）。

5、建议对HTLV-1携带者的新生儿进行配方喂养，以预防垂直传播（B级）。

CQ613：妊娠期间应如何进行梅毒筛查？孕妇梅毒感染应如何管理？

参考答案：

1、妊娠早期进行血清学梅毒（STS）检测，其中非特异性检测（快速血浆反应素RPR检测）主要针对与梅毒螺旋体有交叉反应的心磷脂抗体，特异性检测（梅毒螺旋体血凝集TPHA或荧光梅毒抗体吸收FTA-ABS检测）针对作为抗原的梅毒螺旋体本身（A级）。

2、如果女性出现典型的梅毒症状或体征，或者她的性伴侣患有梅毒，则进行上述测试（A级）。

3、STS结果表明以下之一，应立即使用青霉素或其他抗菌药（A级）：

（1）上述任何一项的感染机会或阳性检测结果；

（2）尽管这名女性没有梅毒症状或体征，但在两种或其中一种测试中先为阴性、后为阳性结果；

（1）两种试验有一项阳性结果，但滴度增加；

（2）两种试验的结果均为阳性，但阳性滴度增加；

4．在妊娠中期进行超声检查，以确定使用抗菌药的孕妇是否有胎儿肝肿大、腹水、水肿和胎盘增厚（C级）。

5、妊娠28~32周时，采用STS检测确定抗菌药物对受感染女性的治疗效果（C级）。

6、根据表29评估感染女性所生的新生儿是否可诊断先天性梅毒儿（A级）。

7、梅毒是一种V类传染病，需要强制报告所有病例，因此在诊断后7天内向公共卫生中心报告（A级）。

表29. 先天性梅毒儿定义为具有以下五个要素之一

CQ614：妊娠期间应如何诊断和管理孕妇的细小病毒B19感染？

参考答案：

1、分析有以下情况的孕妇感染细小病毒B19的可能性（B级）：

（1）具有细小病毒B19感染典型症状的孕妇，例如伴有颊红斑的发热；

（2）与细小病毒B19感染者或疑似感染者直接接触的孕妇；

（3）胎儿积水的孕妇。

2、当疑似感染时，测量抗细小病毒B19 IgM的滴度（B级）。

3、评估母体感染微小病毒B19的胎儿的贫血和水肿（B级）。

4、在胎儿贫血导致胎儿水肿的情况下，考虑胎儿输血（C级）。

5、鼓励孕妇在有机会直接接触细小病毒B19感染者时戴口罩并洗手（C级）。

来源：

Guidelines for obstetrical practice in Japan: Japan Society of Obstetrics and Gynecology and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists 2020 edition. J Obstet Gynecol Res 2022.

专家简介

徐静 主任医师

徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。