妊娠和产褥期脓毒症早期识别和处理

本文引用格式：连岩，王春亭，王谢桐. 妊娠和产褥期脓毒症早期识别和处理[J]. 中华围产医学杂, 2022, 25(12):912-918. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20220607-00600.

连岩1,2  王春亭3  王谢桐1,2,4

1山东省妇幼保健院产科，济南 250014；2国家卫生健康委员会生育调控技术重点实验室，济南 250014；3山东第一医科大学附属省立医院重症医学科，济南 250021；4山东第一医科大学附属省立医院妇产科，济南 250021

通信作者：王谢桐，Email：wxt65@vip.163.com，电话：0531-68795509

摘要

脓毒症和脓毒性休克是产科急症，其早期识别、进入重症医学科前的紧急干预和产科处理是产科医生需要重视及关注的临床问题。妊娠和产褥期生理性变化使得脓毒症临床特征不易被识别。对于可能的脓毒症，可使用简单的床边筛查工具进行早期识别。如果脓毒症筛查呈阳性，怀疑或存在感染证据时，无论是否发热，需进一步评估器官损伤的证据进行脓毒症诊断。识别脓毒症后的1 h内启动集束化治疗：疑似或确诊脓毒症的孕产妇，应尽早进行细菌培养（血液、尿液、呼吸道及其他部位体液）和血清乳酸水平测定；最好在1 h内给予经验性广谱抗生素治疗；建议在脓毒症并发低血压或器官灌注不足时尽早给予1~2 L晶体溶液进行液体复苏；尽管进行了液体复苏，但仍伴有持续低血压和/或灌注不足，建议使用血管升压药物以维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），去甲肾上腺素作为一线药物。当怀疑或确诊脓毒症时，应积极寻找感染病灶，有效控制感染源。不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠，终止妊娠应依据产科指征，根据孕周、母体及胎儿情况进行个体化综合考虑。若明确存在宫内感染，应立即终止妊娠。剖宫产通常需要全身麻醉；施行椎管内麻醉是相对禁忌。妊娠和产褥期脓毒症的诊疗应在遵循指南基础上实施个体化治疗。

【关键词】  脓毒症；妊娠并发症，感染性；产褥期感染；诊疗准则（主题）；早期诊断；二级预防

基金项目：国家重点研发计划（SQ2021YFC2701503）

妊娠和产褥期脓毒症，尤其是脓毒性休克，是孕产妇严重并发症，也是导致孕产妇死亡的重要原因。虽然脓毒性休克发生率仅占所有分娩的0.02‰~0.4‰，但病死率为12%~28%［1］。近年来妊娠和产褥期脓毒症的发病率及死亡率有上升趋势。

脓毒症是一种临床急症，早期识别和发病最初数小时内的有效管理可以改善结局。不断更新的拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南为成人脓毒症诊治提供了最佳循证医学证据，但是缺乏针对孕产妇的推荐意见。产科疾病及手术操作增加了脓毒症的发生风险，而妊娠期生理改变与脓毒症的临床特征和实验室检查指标存在重叠，因此早期识别孕产妇脓毒症一直是产科临床所面临的挑战。在脓毒症所致的孕产妇死亡中，63%~73%的患者未能得到早期识别和及时治疗。国内外有多个脓毒症及妊娠和产褥期脓毒症相关的指南和共识，如“中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）” ［2］、SSC的临床指南（2021）［3］、美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）的“妊娠和产褥期脓毒症管理指南（2019）”［4］，以及美国加州的“改善妊娠和产褥期脓毒症的诊断和治疗（2020）”［5］，为临床诊疗提供了重要参考。妊娠和产褥期脓毒症的早期识别、进入重症医学科前的紧急干预和产科处理是产科医生需要关注的临床问题。妊娠和产褥期脓毒症，尤其是脓毒性休克的治疗需要产科与感染科、重症医学科等共同管理。

一、妊娠和产褥期脓毒症的定义

2021年SSC指南指出，脓毒症是由宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍［3］。世界卫生组织将妊娠和产褥期脓毒症定义为：在妊娠、分娩、流产或产后发生的，由感染引起的威胁生命的器官功能障碍［6］。

脓毒症是一种临床综合征，是感染后发生了器官功能障碍，这是与单纯感染的重要区别。更新的脓毒症定义不再包含全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。SIRS是指任何因素作用下机体出现的全身炎症反应。如果以下指标中符合≥2项，即可考虑存在SIRS：（1）体温>38 ℃或<36 ℃；（2）心率>90次/min；（3）若呼吸频率>20次/min，或者血气检查时动脉血二氧化碳分压<32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）如果白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L，以及未成熟粒细胞>10%。SIRS的诊断标准特异性不足，不再用于脓毒症诊断，但是敏感性高［7］，可用于产科感染的识别。

脓毒性休克是在脓毒症基础上出现血流动力学改变、细胞功能异常和代谢紊乱，是脓毒症的危急情况，其临床特征是：符合脓毒症诊断标准的患者，尽管进行了充分的液体复苏，仍需要血管升压药物来维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg，且血乳酸>2 mmol/L。脓毒症和脓毒性休克是产科急症，应立即开始脓毒症的治疗和复苏。脓毒性休克将显著增加脓毒症患者的死亡风险。

二、妊娠和产褥期脓毒症的常见病因

（一）高危因素

脓毒症的高危因素包括：年龄>35岁、社会经济低下、肥胖、贫血、糖耐量受损、免疫受损或免疫抑制剂治疗、充血性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、慢性肝功能衰竭等；B族链球菌感染史、A族链球菌感染密切接触者；生殖道感染史。产科高危因素包括：胎膜破裂时间长、多胎妊娠、宫颈环扎术、妊娠期宫内侵入性操作、剖宫产、妊娠物残留、复杂的会阴撕裂伤、伤口血肿［7］，其中产科手术是脓毒症的独立危险因素［8］。

（二）病因

妊娠和产褥期脓毒症主要源于泌尿生殖道、切口、乳房、肺或胃肠道细菌/病毒感染。对于妊娠和产褥期脓毒症的病因，产前与产后存在差异。相较产前，分娩期和产褥期的脓毒症风险可能增加2~3倍［9］。泌尿生殖系统感染是整个妊娠期和产后最常见的感染源，往往分娩前诊断；肾盂肾炎是主要的非产科原因之一；绒毛膜羊膜炎引发的脓毒症最可能发生在产时；呼吸道感染所致脓毒症可见于妊娠期和产后；子宫内膜炎、乳腺炎、胃肠道和软组织来源的脓毒症在产后更常见。美国报道的2013年至2016年住院分娩的5 957 678例病例中，32.5%为剖宫产，2 905例分娩合并脓毒症（OR=0.038%，95%CI：0.037%~0.040%），住院分娩期间与出院后孕产妇脓毒症的比例在不同系统中存在差异（P值均<0.05）：泌尿生殖系统，占比44.5%（49.2%与39.8%）；呼吸系统，为16.0%（16.4%与15.8%）；消化系统，为9.6%（2.8%与16.3%）；皮肤软组织，为7.0%（5.0%与8.9%）；部位不明，占比20.6%（24.5%与16.7%）［1］。

（三）常见病原体

国内北京协和医院报道的68例产科脓毒症中，常见的致病菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌、A族链球菌、B族链球菌、革兰阳性杆菌、产单核细胞李斯特菌、假丝酵母菌及其他真菌［10］。而孕产妇感染A族链球菌入院后24 h内死亡率达50%以上。因此围产期发生的严重脓毒症，应考虑严重A族链球菌感染，并予以早期干预［11］。流感病毒感染导致孕产妇脓毒症是最常见的病毒原因，孕产妇（包括分娩及流产后2周内）是罹患重症流感的高危人群，病死率显著高于非妊娠期育龄妇女。

三、妊娠和产褥期脓毒症的临床特征和相关检查

妊娠期生理性变化增加了孕产妇感染及发展为重症的可能性。正常孕产妇在妊娠、分娩和产褥期生理参数如呼吸频率、心率、二氧化碳分压和白细胞计数与脓毒症的早期指标有重叠［12］，可能掩盖感染和脓毒症的体征和症状，从而导致妊娠和产褥期脓毒症识别和治疗的延迟［13］。另一方面，由于孕产妇多数为没有基础疾病的健康年轻女性，脓毒性休克早期机体代偿，即使没有明显休克表现，也可能已经存在终末器官的低灌注［14］，应予重视。

（一）临床特征

妊娠和产褥期脓毒症的临床特征包括发热或低体温（>38.3 ℃或<36 ℃）；呕吐或腹泻、低血压、呼吸频率增快、心动过速和尿量减少等。体温变化是脓毒症最重要的临床特征，也是临床初步鉴别脓毒性休克与失血性休克、羊水栓塞的重要依据。90%以上患者会有发热、寒战和持续高热，提示严重感染；但有些严重感染者可能出现低体温；使用退热药或非甾体抗炎药可以造成体温正常的假象，不能排除脓毒症。脓毒症早期可能出现皮肤温暖、潮红，进展为脓毒性休克时，由于血流重新分布到重要器官，皮肤变凉，毛细血管再充盈减少，出现发绀或斑驳；灌注不足的其他体征包括精神状态改变、迟钝或烦躁不安以及少尿或无尿；肠梗阻或肠鸣音消失通常是灌注不足的终末期体征。

不同感染源所致的妊娠和产褥期脓毒症具有不同临床特征［7］。全身性改变包括：体温改变；嗜睡，食欲不振、腹泻或呕吐；乳房充血/发红；全身性斑丘疹。脓肿可以表现为腹部/盆腔疼痛和压痛、手术伤口红肿及脓性渗出物。绒毛膜羊膜炎可以表现为阴道血性浑浊分泌物并有臭味，胎心监护异常波形（Ⅲ类波形，尤其是心动过速）。子宫复旧延迟、恶露多，白带异常臭味提示厌氧菌感染；血性黏液与链球菌有关。肺部感染表现为咳嗽有痰；肾盂肾炎将有肋脊角压痛。

（二）实验室检查

妊娠和产褥期脓毒症的实验室检查包括：白细胞计数>15×109/L或<4×109/L，未成熟嗜中性粒细胞>10%；血浆C-反应蛋白和降钙素原升高，肌酐升高，凝血功能异常，血小板计数减低，肝酶升高，血胆红素升高，应激性高血糖和正常甲状腺病态综合征［15］。

白细胞计数增高及核左移是感染及脓毒症的重要实验室特征。需要注意的是，孕妇白细胞计数可因皮质类固醇促胎肺成熟治疗而增加，一般24 h白细胞计数达到峰值，然后在96 h后下降近基线值［16］。对于高危孕妇，不要因此忽略感染。应重视凝血功能的早期改变，脓毒症患者几乎都有凝血异常，可能从微小变化到因炎症所致的弥散性血管内凝血。

（三）辅助检查

菌血症患者常伴有感染的全身性改变，在疑似或确诊脓毒症的患者中微生物培养阳性高度支持脓毒症的诊断，而阴性并不作为排除诊断标准。因为在脓毒症患者中，血培养50%为阴性［17］。

影像学检查仅用于特定部位感染的诊断，如胸部X射线检查诊断肺炎、腹部超声检查发现积液或脓肿等。

四、妊娠和产褥期脓毒症的初步筛查

由于感染性疾病表现具有多样性，以及妊娠生理改变对脓毒症相关实验室检查指标的影响，产科医护可能对脓毒症的临床表现认识不足，对于脓毒症的早期识别困难。无论是否存在发热，借助简单的床边筛查工具，识别感染过程中发生的器官功能障碍，是早期诊断妊娠和产褥期脓毒症的关键。

改良的产科早期预警系统（Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS）提供了一种识别高危孕产妇的工具（表1）［18］，帮助临床医生快速识别和治疗可能导致重症和死亡的疾病，是对产科危重症的预警，并不只是针对脓毒症。

脓毒症筛查工具的敏感性和特异性存在明显差异，敏感性由高到低为SIRS、早期预警风险评分（modified early warning score，MEWS）和脓毒症器官功能障碍快速评估（quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA），特异性由高到低为qSOFA、MEWS和SIRS［19］。qSOFA评分曾被作为筛查脓毒症的重要工具，其中有3个变量：格拉斯哥昏迷评分<15分、呼吸≥22次/min和收缩压≤100 mmHg。根据妊娠生理特点改良的产科qSOFA包括：收缩压<90 mmHg、呼吸频率≥25次/min和精神状态的改变［20］。由于qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克的筛查工具的敏感性较差，2021年SSC指南建议不要使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具。

按照美国加州“改善妊娠和产褥期脓毒症的诊断和治疗（2020）”［5］二步法筛查（图1）对所有感染或疑似感染患者进行脓毒症的初步筛查包括：（1）口腔温度<36 ℃或≥38 ℃；（2）心率>110次/min，持续15min；（3）呼吸>24次/min，持续15 min；（4）白细胞计数>15×109/L或<4×109/L或未成熟嗜中性粒细胞>10%。如果符合上述≥2项，则为阳性。如果临产，这些指标的获取应在宫缩间歇期完成。如果仅1项符合，应检查异常指标以及包括血氧饱和度在内的生命体征，并在15 min后重复。如果母体心率持续>130次/min，可能伴有或即将发生终末器官损伤。分娩期乳酸会有生理性增高，诊断阈值存在争议。如果只是临产后乳酸水平升高，需要密切监测，补充液体以降低乳酸水平并重复检测乳酸。在疑似感染的情况下，即使未达到脓毒症的其他筛查标准，但MAP<65 mmHg，也要启动脓毒症治疗方案。

五、妊娠和产褥期脓毒症的诊断

按照美国加州“改善妊娠和产褥期脓毒症的诊断和治疗（2020）”［5］二步法筛查，如果脓毒症筛查呈阳性，并怀疑或存在感染证据时，无论是否发热，需进一步评估器官损伤的证据进行脓毒症的诊断。

以下检查符合1项或多项即可诊断脓毒症：（1）呼吸系统：急性呼吸衰竭，需要有创或无创机械通气或氧合指数<300；（2）凝血状态：血小板计数<100×109/L或凝血酶原时间国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60 s；（3）肝功能：总胆红素>2 mg/dl；（4）心血管功能：收缩压<85 mmHg或MAP<65 mmHg或收缩压下降>40 mmHg（输液后）；（5）肾功能：肌酐>1.2 mg/dl或升高1倍或尿量<0.5 ml/（kg·h），持续2 h；（6）精神状态评估：激动、混乱或反应迟钝；（7）非分娩过程中乳酸>2 mmol/L。在等待器官损伤实验室结果的同时，对于疑似脓毒症，应立即开始治疗（最好1 h内），经验性应用广谱抗生素并1~2 L晶体液扩容。

按照器官功能障碍根据序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA，表2［21］）进行判断，评分较基线上升≥２分诊断为脓毒症。

评价脓毒症的严重程度，可参照英国国家早期预警评分（national early warning score，NEWS）［22］。NEWS是急诊医学领域公认的且更为实用的快速评价及病情严重程度分级的工具。其评价指标容易获取，对病情的判断将更加准确，NEWS较qSOFA更能全面地评估患者的危重情况。NEWS是从6个生理参数得出的综合评分系统：呼吸频率、氧饱和度、收缩压、心率、意识水平、体温，每项评分为0~3分。总体评分代表脓毒症导致的死亡风险：0~4分为低风险；5~6分为中等风险；7分以上为高风险。对于NEWS评分为4~6分的患者应当进行重点关注，及时采取脓毒症阻断措施，并建议每２小时重复评分。

六、妊娠和产褥期脓毒症的集束化管理

脓毒症患者需要紧急的评估和治疗，在寻找病因的同时立即开始液体复苏，并进一步行实验室检查。对于妊娠和产褥期脓毒症，推荐识别脓毒症后1 h内启动集束化治疗。

2021年，SSC指南将初始复苏放宽为3 h内，但仍提倡“1 h集束化（Bundle）”策略［23］，即识别脓毒症后1 h内启动集束化治疗，包括：（1）检测乳酸水平，初始乳酸>2 mmol/L时再次测量；（2）给予抗生素治疗前进行血培养；（3）采用广谱抗生素治疗；（4）低血压或乳酸≥4 mmol/L时快速补充晶体液30 ml/kg；（5）液体复苏期间或之后如有持续低血压，应使用血管升压药物以维持MAP≥65 mmHg［24］。在寻找病因的同时立即开始液体复苏，并进一步行脓毒症相关的其他实验室检查。“1 h”强调的是时效性，脓毒症诊断后应在短时间内迅速采用这些措施。早期给予抗生素（最好在就诊后1 h内）在脓毒症治疗中是非常重要的，不能因为等待微生物培养而延误抗生素治疗；相反，即使已经给予抗生素治疗，进行微生物培养也可能会有指导价值。最重要的理念是将孕产妇脓毒症视作一种产科急诊，强调立即进行复苏和相应治疗的重要性，治疗延误可增加患者死亡风险。为改善患者的预后，加强多学科团队合作对于妊娠和产褥期脓毒症患者的管理和早期重症监护至关重要［25］。

（一）乳酸监测

血清乳酸升高（>2 mmol/L或高于实验室正常上限）可能表明脓毒症的严重程度，并用于监测治疗效果。乳酸水平是反映组织灌注和氧输送不足的早期敏感的生化指标。虽然在分娩过程中，骨骼肌收缩会导致乳酸水平会有所升高，目前仍然认为妊娠和产褥期母体血液中的基础乳酸浓度有助于识别因感染而死亡的高风险患者。

（二）微生物培养

如果病史或体格检查支持或疑似脓毒症，则应在诊断后1 h内进行血、尿、呼吸道及其他部位体液微生物培养并开始使用抗生素，尽早控制感染源。给予抗生素后，尽管微生物培养的敏感性显著降低，但仍建议进行培养。应获取3个（最少2个血液或体液）样本，血液至少需要8~10 ml。病原体培养阳性，高度支持脓毒症的诊断，但并非诊断必需。约50%的脓毒症病例中，未鉴定出病原微生物。北京协和医院的68例脓毒症孕产妇均进行了血培养，其中37例（54%）经实验室确诊为血流感染，5例（7%）为混合感染［10］。

（三）抗生素治疗

疑似或确诊脓毒症的孕产妇，最好在1 h内给予经验性广谱抗生素治疗。推荐对脓毒症或脓毒性休克的患者根据推测的感染来源、可能的微生物和当地的抗生素耐药模式，经验性选择广谱抗生素。初始覆盖范围应包括厌氧和需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌。对于真菌感染高风险患者，建议使用经验性抗真菌治疗；对于真菌感染风险低者，不建议经验性使用抗真菌治疗。不建议使用抗病毒药物。

在脓毒症诊断后及时给予高剂量抗生素是非常重要的［26-27］。有效抗菌药物开始的延迟与住院死亡率之间密切相关［20］，在1 h内和1 h后接受抗生素治疗的死亡率分别为8.3%（95%CI：1.2%~22.5%）和20%（95%CI：5.7%~43.7%）。选择药物时应尽量减少药物不良反应和毒副反应的风险，避免使用容易耐药的抗菌药物。同时应基于当地微生物流行模式和耐药性进行选择，各医院可能有具体的建议指导，需要药理学专家会诊。抗菌药物使用一般不超过7~10 d，每日评估患者状况，临床指标改善后建议抗生素降级。对于治疗失败或初始治疗无效的患者，应考虑进一步检查是否控制了感染源、抗生素方案是否恰当，或是否发生了院内二重感染。

（四）液体复苏

脓毒症并发低血压或器官灌注不足时，应立即开始液体复苏。液体复苏是脓毒症治疗的关键，可以提高循环容量，纠正低血压和改善组织灌注。但另一方面，由于妊娠期患者的渗透压低，大量输液可增加肺水肿风险，因此过量扩容可能是有害的。在初始复苏的3 h内给予至少30 ml/kg的液体，此后可以减少液体入量（<30 ml/kg），对于妊娠和产褥期脓毒症，建议初始复苏补液量为1 000~2 000 ml，进一步的液体治疗应以动态监测前负荷为指导，以避免发生心源性或非心源性肺水肿。建议使用动态监测指标来指导液体复苏，包括被动抬腿试验、补液试验、脉压变异率、下腔或上腔静脉直径呼吸变异率等。被动抬腿试验是一种简便的床边评估方法，但在妊娠晚期由于子宫压迫腔静脉可能效果不佳，在这种情况下，可以通过补液试验（250~500 ml）来识别心输出量的增加。

推荐等渗晶体液进行液体复苏，首选平衡液，优于生理盐水。在接受大量晶体液的患者中使用白蛋白用于液体复苏的补充治疗，而不是单独使用晶体液；不推荐应用羟乙基淀粉和明胶注射液。如果有急性失血或严重贫血的情况，血液制品也可作为液体复苏的替代。

（五）血管升压药物

尽管进行液体复苏，但仍伴有持续低血压和/或灌注不足，建议使用去甲肾上腺素以维持MAP≥65 mmHg。维持一定的MAP是组织灌注所必需的。2021年SSC推荐需要血管升压药物治疗的脓毒性休克患者的目标MAP为65 mmHg。对于液体复苏没有反应或不适合，进一步液体复苏的低血压患者（如肺水肿）需要给予血管升压药物。血管升压药物是为了收缩病理性扩张的体循环并维持足够的灌注。目前指南推荐去甲肾上腺素作为目标MAP≥65 mmHg的一线药物。尽管去甲肾上腺素可以减少子宫血流量，但没有数据表明去甲肾上腺素对胎儿的安全有不利影响，尤其是低剂量时。对于难治性休克的孕妇，去氧肾上腺素可能是合理的二线药物。多巴酚丁胺是一种正性肌力药物（增加心输出量），而不是血管升压药物，在心肌功能障碍或持续灌注不足的情况下，尽管有液体和血管升压药物治疗，仍推荐应用多巴酚丁胺。对于积极的液体复苏和血管升压药物治疗后未获得血流动力学稳定性的脓毒性休克患者可以考虑使用氢化可的松，避免脓毒症可能引起的肾上腺衰竭。

血管升压药物和正性肌力药物可收缩子宫血管，存在急性胎盘功能不全的风险。由于胎盘是一个低阻力系统，母体血压的持续下降和灌注下降是围产期不良结局的决定因素。因此，应在液体复苏的同时左侧卧位以防止妊娠子宫压迫下腔静脉［28］。

（六）加强监测

对患者的重新评估必须包括完整的临床检查和生理指标（心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他变量）的评估，以及无创或有创血流动力学的结果监测。

以上是发生脓毒症和脓毒性休克时的紧急救治。与重症监护医生的有效沟通也至关重要，应早期会诊并尽快将患者转入重症监护病房进行后续治疗。

七、妊娠期脓毒症终止妊娠的时机和产科处理

（一）清除感染病灶

当怀疑或确诊脓毒症时，在开始使用抗生素并获取培养物后，应积极寻找感染病灶，有效控制感染源。影像学检查是常用的辅助检查手段。如果是特定的感染部位，需及时控制感染源，包括清宫术、局部引流、清创和切除感染病灶。首选创伤最小的干预，如超声引导下经皮引流优于开腹探查手术。

（二）终止妊娠的时机

应根据孕周、母体和胎儿的情况个体化综合考虑。液体复苏可以改善孕妇血流动力学，从而改善子宫胎盘灌注和胎儿状况。目前没有证据表明单纯因脓毒症而终止妊娠可以改善孕产妇结局，因此主要治疗目标应是有利于产妇的血流动力学稳定的支持治疗和有适宜感染源控制的抗菌治疗。若明确存在宫内感染，应立即终止妊娠。不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠，终止妊娠应依据产科指征。产科、新生儿科、麻醉科和重症医学科等多学科合作确定终止妊娠的时机和方式。

（三）麻醉方式的选择

脓毒症产妇施行椎管内麻醉通常是相对禁忌的，是否可以使用椎管内麻醉进行分娩镇痛尚无共识，应个体化处理。脓毒症患者存在不同程度的全身血管舒张和心血管损害，使椎管内麻醉引起的交感神经阻滞风险增大；脓毒症患者可能伴有血小板计数减少或凝血障碍，增加出血并发症的风险；亦会增加脑膜炎和硬膜外或脊椎脓肿的风险。留置硬膜外导管更具争议。

由于无法安全提供局部麻醉或需要机械通气及稳定血流动力学，脓毒症孕妇通常需要全身麻醉［29］。对于接受全身麻醉的脓毒症孕妇，存在更大的麻醉风险，如误吸、仰卧位低血压、液体复苏加剧喉水肿导致的插管困难等，可考虑用氯胺酮代替丙泊酚作为全身麻醉的诱导剂。实施全身麻醉时，应进行有创血流动力学监测，以指导血管升压药物和正性肌力药物的使用。

八、改善妊娠和产褥期脓毒症预后的措施

妊娠和产褥期脓毒症的诊疗，应在遵循指南基础上，实施个体化治疗。SSC提高了全球对脓毒症的认知，持续强化了医务人员对脓毒症发生发展的理解，对临床治疗进行了规范，为临床医疗行为标准的建立提供了依据。2021年SSC指南更强调个体化处理，应以指南提供的临床证据为基础原则，针对患者个体的病情监测指标，以干预后的病情变化为导向，进行相应治疗。因此充分理解指南的意义是实施个体化治疗的前提。

医护人员对脓毒症患者延迟识别的原因主要包括医护人员缺乏对疾病的认识、缺乏筛查工具、患者症状体征不明显等。需要加强相关培训，提高救治意识，制定更加系统、简便、快捷的临床路径帮助医护人员快速诊断及处理，对提高脓毒症患者预后具有重要的意义。

参考文献：

[1] Hensley MK, Bauer ME, Admon LK, et al. Incidence of maternal sepsis and sepsis-related maternal deaths in the United States[J]. JAMA, 2019,322(9):890-892. DOI: 10.1001/jama.2019.9818.

[2] 中国医师协会急诊医师分会, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].中国急救医学,2018,38(9):741-756. DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2018.09.001.

Emergency Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association; Shock and Sepsis Professional Committee of Chinese Research Hospital Association. Chinese guidelines for emergency treatment of sepsis/septic shock[J]. Chin J Critical Care Med，2018,38(9):741-756. DOI: 10.3969/j.issn.1002- 1949.2018.09.001.

[3] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J]. Intensive Care Med, 2021,47(11):1181- 1247. DOI: 10.1007/s00134-021-06506-y.

[4] Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). SMFM Consult Series #47: Sepsis during pregnancy and the puerperium[J]. Am J Obstet Gynecol, 2019,220(4):B2-B10. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.01.216.

[5] Gibbs R, Bauer M, Olvera L, et al. Improving diagnosis and treatment of maternal sepsis: A Quality Improvement Toolkit[DB/OL]. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative.(2022-01-07)[2022-05-01]. https://www.cmqcc.org/sites/default/files/Sepsis%20Toolkit_FINAL.2_Errata_7.1.22.pdf.

[6] World Health Organization(2017).Statement on maternal sepsis[DB/OL]. Geneva: World Health Organization.(2022-05-05)[2022-06-01].https://apps.who.int/iris/handle/10665/254608.

[7] Shields A, de Assis V, Halscott T. Top 10 pearls for the recognition, evaluation, and management of maternal sepsis[J]. Obstet Gynecol, 2021,138(2):289-304. DOI: 10.1097/AOG. 0000000000004471.

[8] Ali A, Lamont RF. Recent advances in the diagnosis and management of sepsis in pregnancy[J]. F1000Res, 2019,8: F1000 Faculty  Rev-1546. DOI: 10.12688/f1000research.18736.1.

[9] Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, et al. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study[J]. BJOG, 2015,122(5):663-671. DOI: 10.1111/1471-0528.12892.

[10] 陶冶, 孙智晶, 朱兰, 等. 妊娠期及产后脓毒症68例临床分析[J].中华妇产科杂志,2020,55(11):770-777. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200521-00430.

Tao Y, Sun ZJ, Zhu L, et al. Clinical analysis of 68 cases of sepsis during pregnancy and the postpartum period[J].Chin J Obstet Gynecol,2020,55(11):770-777. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200521-00430.

[11] Tanaka H, Katsuragi S, Hasegawa J, et al. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan were group A Streptococcus: A nationwide survey[J]. J Infect Chemother, 2019,25(1):41-44. DOI: 10.1016/j.jiac.2018.10.004.

[12] Abir G, Bauer ME. Maternal sepsis update[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2021,34(3):254-259. DOI: 10.1097/ACO. 0000000000000997.

[13] Escobar MF, Echavarría MP, Zambrano MA, et al. Maternal sepsis[J]. Am J Obstet Gynecol MFM, 2020,2(3):100149. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100149.

[14] Parfitt SE, Bogat ML, Hering SL, et al. Sepsis in obstetrics: clinical features and early warning tools[J]. MCN Am J Matern Child Nurs, 2017,42(4):199-205. DOI: 10.1097/NMC. 0000000000000340.

[15] Galvão A, Braga AC, Gonçalves DR, et al. Sepsis during pregnancy or the postpartum period[J]. J Obstet Gynaecol, 2016,36(6):735-743. DOI: 10.3109/01443615.2016.1148679.

[16] Bauer ME, Price LK, MacEachern MP, et al. Maternal leukocytosis after antenatal corticosteroid administration: a systematic review and meta-analysis[J]. J Obstet Gynaecol, 2018,38(2):210-216. DOI: 10.1080/01443615.2017.1342614.

[17] Gupta S, Sakhuja A, Kumar G, et al. Culture-negative severe sepsis: nationwide trends and outcomes[J]. Chest, 2016,150(6):1251-1259. DOI: 10.1016/j.chest.2016.08.1460.

[18] Singh S, McGlennan A, England A, et al. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS)[J]. Anaesthesia, 2012,67(1):12-18. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06896.x.

[19] Bauer ME, Housey M, Bauer ST, et al. Risk factors, etiologies, and screening tools for sepsis in pregnant women: a multicenter case-control study[J]. Anesth Analg, 2019,129(6):1613-1620. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003709.

[20] Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2017,57(5):540-551. DOI: 10.1111/ajo.12646.

[21] Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine[J]. Intensive Care Med, 1996,22(7):707-710. DOI: 10.1007/BF01709751.

[22] Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS[DB/OL].(2012)[2022-06-01]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2.

[23] 郑瑞强, 张艺芬, 荣子琪, 等. 《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版》解读与展望[J].中华危重病急救医学,2021,33(10):1159-1164. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430- 20211009-01442.

Zheng RQ, Zhang YF, Rong ZQ, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021, interpretation and expectation[J].Chin Crit Care Med,2021,33(10):1159-1164. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20211009-01442.

[24] Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update[J]. Crit Care Med, 2018,46(6):997-1000. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003119.

[25] ACOG Practice Bulletin No. 211: Critical Care in Pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2019,133(5):e303-e319. DOI: 10.1097/AOG. 0000000000003241.

[26] Póvoa P, Moniz P, Pereira JG, et al. Optimizing antimicrobial drug dosing in critically Ill patients[J]. Microorganisms, 2021,9(7):1401. DOI: 10.3390/microorganisms9071401.

[27] Pacheco LD, Saad AF, Saade GR. A practical approach to antibiotic use in critically Ill obstetric patients[J]. Obstet Gynecol, 2021,138(3):459-465. DOI: 10.1097/AOG. 0000000000004473.

[28] Bridwell RE, Carius BM, Long B, et al. Sepsis in pregnancy: recognition and resuscitation[J]. West J Emerg Med, 2019,20(5):822-832. DOI: 10.5811/westjem.2019.6.43369.

[29] Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine[J]. Anesthesiology, 2017,126(4):585-601. DOI: 10.1097/ALN. 0000000000001521.