2022年终手术盘点丨彭超教授：肠道子宫内膜异位症的临床诊治

【编者按】肠道子宫内膜异位症是指侵入直肠阴道隔和/或肠道肌层的深部浸润型子宫内膜异位症。肠道内异症常表现为子宫内膜异位症的典型症状（痛经、性交痛和不孕）和/或胃肠道症状（排便痛、大便困难、血便、便秘和/或腹胀），肠梗阻不常见。经阴道超声是怀疑直肠阴道隔子宫内膜异位症时首选的影像学检查。体格检查和经阴道超声未确诊的患者可选择进行磁共振成像（MRI）协助检查，确诊需要手术病理学评估。国际国内指南推荐尽可能药物治疗，药物治疗有效者不主张手术，特别是复发者的重复手术。

初始治疗方案为激素类药物，有明显疼痛症状药物治疗无效，侵犯肠或输尿管等器官导致功能障碍的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），多次辅助生殖失败的年轻女性或者合并卵巢子宫内膜异位囊肿者，建议手术处理。手术可改善疼痛症状和生活质量，建议术后药物治疗长期管理，避免复发或者再次手术。对于有生育要求的患者，应尽快进行辅助生殖专业的咨询和治疗以尽快妊娠。对于子宫内膜异位症的遗传相关研究可能帮助发现子宫内膜异位症基因治疗靶点，可能为未来的靶向治疗提供依据。本文中，北京大学第一医院彭超教授就肠道子宫内膜异位症的临床诊治进行了总结分享。

1、肠道子宫内膜异位症定义及流行病学调查

子宫内膜异位症指子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔以外的部位。深部浸润型子宫内膜异位症（Deep infiltrating endometriosis，DIE）指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。侵入直肠阴道隔和/或肠道的子宫内膜异位病灶属于DIE，肠道的DIE病灶通常浸润到肠道肌层及其周围组织结构。也有学者认为肠道内异症浸润深度应至少达到肠肌层，位于肠道浆膜层的子宫内膜异位病灶未达上述标准，可定义为腹膜子宫内膜异位症。

据报道在子宫内膜异位症患者中，直肠阴道隔或肠道受累的几率为5%~25%。在纳入了至少100例接受手术治疗肠道子宫内膜异位症女性的病例系统研究中，肠道病灶的分布情况如下，直肠（13%~53%）、乙状结肠（18%~47%）、回肠或其他小肠（2%~5%）、阑尾（3%~18%）。笔者中心在2018年对240例子宫内膜异位症患者的临床资料总结显示，本中心内异症手术患者中DIE的发生率为39.2%，其中直肠阴道隔子宫内膜异位症为25.3%，直肠子宫内膜异位症发生率为8.6%，同时累及两个部位以上DIE病灶的比例为45.7%。

2、肠道子宫内膜异位症发病机制

子宫内膜异位症的发病机制理论包括经血逆流导致子宫内膜细胞播散、淋巴或血行播散、苗勒氏管或者体腔上皮化生、子宫内膜来源的干细胞或者前体细胞播散，以及细胞增殖和/或细胞凋亡的平衡改变。

盆腔出现内异症时，直肠乙状结肠形成解剖学上的一道保护屏障，防止子宫内膜细胞被机体自身保护机制清除。直肠子宫陷凹处的结节很可能是直肠子宫内膜异位症最初的病灶，结节及周围的纤维化可能会进一步侵入直肠壁或阴道壁，致密黏连可导致盆腔直肠子宫陷凹消失，宫骶韧带可出现子宫内膜异位结节。当结节向两侧蔓延时，可累及输尿管及宫旁组织。

最新的研究观点为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。

3、肠道子宫内膜异位症的临床表现

直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症患者常表现为子宫内膜异位症的典型症状（痛经、性交痛和不孕）和/或胃肠道症状（排便痛、大便困难、直肠出血、便秘和/或腹胀）。直肠阴道隔子宫内膜异位通常表现为局部症状（深部性交痛和大便困难），直肠乙状结肠近端的肠道子宫内膜异位症则更可能伴有非特异性症状（腹泻、腹胀和腹痛）。

一项研究纳入了89例经组织学确诊的肠道子宫内膜异位症患者，其中最常见的主诉症状包括腹痛（29%）、直肠出血（25%）、可触及或影像学检查下可见的结节（24%），痛经（23%）。肠梗阻不常见，但可发生于子宫内膜异位结节突入肠腔并导致结节周围肠段折叠和成角。

笔者中心有一例周期性经期右下腹痛伴肠套叠患者，肠镜下见内异症病灶位于阑尾开口处。直肠出血可能与月经出血同时出现，高度提示直肠阴道隔子宫内膜异位症病灶浸润直肠壁，直肠出血更常见于远端肠道子宫内膜异位症患者，近端肠道子宫内膜异位症的其他症状还包括腹泻、便秘、腹胀和腹痛，多与月经周期相关，与直肠肿瘤难以鉴别。症状的严重程度与病灶大小和范围无明显相关，直肠阴道隔病灶可能主要表现为性交疼痛。

一项囊括了18887例内异症患者和77171例正常对照组患者的系统综述显示，内异症患者的肠易激发生率高出正常人3倍。其中肠易激的发生率为10.6%~52%。研究表明，患有DIE的女性可能有盆底肌肉和下肢肌肉功能障碍，疼痛与盆底肌张力过高和松弛困难相关。

4、肠道子宫内膜异位症诊断要点

其诊断要点包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查，必要时可行内镜检查。

（一）病史采集和体格检查

除了询问子宫内膜异位症的一般症状，还应询问直肠阴道隔和肠道子宫内膜异位症的症状，应评估症状的严重程度和发生频率及与月经周期的关系，对于疼痛的评估可采用视觉模拟评分量表。行腹部检查评估有无肿块并确定压痛位置，阴道检查观察是否存在阴道穹隆结节或者宫颈异位，宫颈位置改变可能与宫骶韧带结节形成有关。

双合诊触诊阴道后穹隆、子宫颈后方组织和宫旁组织，评估有无触痛结节、子宫是否固定，宫骶韧带增厚和结节。三合诊检查评估是否有直肠阴道隔结节，若存在，应评估结节浸润直肠前壁的深度。

（二）实验室检查

尚无专门针对子宫内膜异位症的实验室检查。CA125水平对子宫内膜异位症的特异性较低。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

（三）影像学检查方法

1、经阴道超声

经阴道超声是怀疑直肠阴道隔子宫内膜异位症时首选的影像学检查。若检查结果或症状怀疑有直肠病变，则进行直肠内镜检查或泌尿系统超声检查。超声检查的目的是评估腹腔镜观察不到的盆腔深部区域，识别提示子宫内膜异位症的病例，以及评估病灶浸润深度。

国际深部子宫内膜异位症研究组的专家共识建议，DIE的超声评估应该包括4个部分，即子宫及附件的常规评估，经阴道超声软指标的评估（局限性压痛和卵巢活动度）、使用滑动征评估直肠子宫陷凹，以及评估盆腔前部和后部是否有DIE结节。但由于超声成像范围仅能延伸至直肠乙状结肠连接部，无法评估病灶浸润阴道壁或直肠壁的深度，无法确定结节与肛门直肠交界处之间的距离。

2、直肠内镜超声

直肠内镜超声可帮助确定病灶的浸润深度以及病灶与直肠肛门交界处之间的距离。一项前瞻性研究中，直肠内镜超声检查直肠壁子宫内膜异位症的敏感性和特异性与经阴道超声相似。

3、泌尿系超声

肠道子宫内膜异位症疑诊的患者常多个部位存在DIE病灶，因此需要膀胱超声来评估是否有膀胱结节，同时需行肾及输尿管检查观察有无输尿管积水或者肾积水。

4、MRI检查

对于怀疑有直肠阴道隔子宫内膜异位症，但体格检查和经阴道超声未确诊的患者可选择进行MRI检查。MRI对直肠阴道隔子宫内膜异位症的敏感性和特异性与经阴道超声和直肠内镜超声相近，并且，MRI和直肠内镜超声检测病灶浸润直肠肌层的敏感性也相近。

5、肠镜检查

由于子宫内膜异位症病灶很少侵入粘膜，故乙状结肠镜或结肠镜对于肠道子宫内膜异位症的诊断价值不大，多用于除外肠道肿瘤或者明确部分肠梗阻的原因、确定肠道狭窄的部位。

6、组织病理学检查

对于子宫内膜异位症的确诊是基于对病灶的组织学评估，通常是通过腹腔镜手术进行。

5、肠道子宫内膜异位症治疗进展

在制定治疗计划时，医生和患者必须综合考虑患者症状、病灶的解剖位置，以及药物与手术治疗各自的利弊。

（一）症状

如果有特征性症状（深部性交痛、排便困难、周期性直肠出血），并且评估发现直肠阴道子宫内膜异位症，则需要治疗肠道或直肠阴道病灶。如有非特异性胃肠道出血，必须排除其他病因后，才能按照肠道子宫内膜异位症进行治疗。

（二）病变的解剖位置

根据解剖位置的不同，肠道子宫内膜异位症可分为两种不同的类型，（1）直肠阴道子宫内膜异位症；（2）直肠乙状结肠近端的肠壁受累。这两个部位的手术，风险和并发症各不相同。例如，有直肠阴道隔结节的患者接受超低直肠吻合术后发生吻合口瘘的风险更高，因此可能需要暂时保护性结肠/回肠造口术。相反，在切除距肛门边缘5 cm以上的肠道病变后，通常会进行一期吻合。

（三）药物或手术治疗的选择

有症状直肠阴道隔或肠道子宫内膜异位症的主要治疗包括药物治疗和外科手术治疗。药物治疗的优点包括可同时治疗所有病灶、患者一般耐受良好、副作用也相对较少；缺点是必须持续用药直至绝经，并不是对所有患者有效，可能药物起效时间长，停药后症状复发。有生育要求的备孕患者需停止使用抑制排卵的药物治疗。

在一项关于DIE引起深部性交痛女性的队列研究中，近1/3的患者对药物治疗反应不足而需要手术。手术治疗直接针对症状，使疼痛长期缓解，并可改善生存质量。在一项前瞻队列研究中，近250例直肠阴道隔子宫内膜异位症患者在手术切除后接受了2年随访，疼痛与性交痛的复发率仅为4%和1%；缺点包括手术并发症和潜在肠道功能障碍。

目前国内外相关指南推荐，尽可能给予药物治疗，不进行手术干预，尤其是重复手术。初始治疗方案为激素类药物，因其对一半以上的患者有效，并避免了手术并发症的风险，如生殖道瘘、膀胱功能障碍或肠吻合口瘘。对于结节位于中段直肠以上的患者，药物治疗可以改善症状，并避免手术风险。

（1）药物治疗

适合药物治疗的患者需要满足以下条件：肠腔狭窄小于60%，病灶浸润不超过肠壁周长的50%，且最大结节直径小于3cm。该方法不适用于存在肠道或输尿管梗阻的患者，梗阻患者需手术避免器官功能障碍。

药物治疗的选择包括孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin releasing hormone antagonists）、达那唑及芳香化酶抑制剂。现有研究认为，药物治疗对疼痛症状有较好的疗效，疼痛明显改善或完全缓解的患者比例为60%~90%。但也有学者推测，药物治疗只能治疗病灶本身，不能治疗内异症病灶周围的纤维化，药物治疗可能减轻病灶周围的炎症，减少前列腺素及细胞因子的产生，从而减少疼痛纤维的刺激。

对于希望接受药物治疗的患者，建议使用孕激素药物作为一线治疗。关于单孕激素和雌-孕激素治疗的研究发现，二者均能够减轻和缓解直肠阴道子宫内膜异位症的疼痛症状。GnRH-a、达那唑也可用于治疗肠道子宫内膜异位症，但由于其副作用，长期使用可行性小。促性腺激素释放激素拮抗剂是非肽类口服剂型，用药方便，用药初期无点火效应，使用后呈剂量依赖性抑制雌激素水平。GnRH拮抗剂可有效缓解内异症相关疼痛，包括痛经和非经期盆腔痛，以及排便痛和排尿痛症状的缓解。

（2）手术治疗

手术指征：有明显疼痛症状药物治疗无效；侵犯肠或输尿管等器官导致功能障碍的DIE；多次辅助生殖失败的年轻女性；或者合并卵巢子宫内膜异位囊肿需要手术处理。

术前计划：该类手术通常需要多学科联合的手术治疗。直肠阴道隔子宫内膜异位症或肠道子宫内膜异位症的手术是由病灶的位置、大小和浸润深度确定。

直肠阴道隔子宫内膜异位症：

直肠阴道隔子宫内膜异位症的外科手术步骤通常如下。

（1）探查并辨别后盆腔解剖。探查盆腔直肠子宫陷凹的可触及部分，辨认双侧输尿管，并打开直肠旁间隙游离输尿管。

（2）将直肠从阴道后穹隆游离。放置举宫器，将直肠自子宫宫颈后方和阴道后穹隆分离，尽量使用剪刀避免直肠热损伤，可适当使用双极电凝止血。

（3）游离直肠，打开直肠侧间隙及前间隙。观察子宫内膜异位病灶评估是否需要进一步游离直肠，有时为了明确病灶浸润深度，需要进一步打开直肠侧间隙或前间隙，游离直肠，必要时打开阴道穹隆。本中心内异症诊疗团队在周应芳教授带领下使用直肠脂肪垫内游离技术，解剖清晰，可减少肠管损伤的发生。

（4）切除子宫内膜异位病灶。将病变与周围的正常组织分离，可从病变边缘向中心逐步切除，过程中需要辩清病灶与肠管之间的界限。

（5）评估直肠前壁。若子宫内膜异位病灶导致直肠出现扭转、狭窄或者直肠壁浸润，术中需要普外科医生会诊评估。

（6）将切开的阴道穹隆缝合。建议直肠阴道隔内异症术后8周避免性生活，术后长期随访，包括疼痛复发、肠道功能不全和需要重复手术。

肠道子宫内膜异位症

直肠及乙状结肠结肠外的肠道子宫内膜异位症治疗方法为手术切除病变，切除的程度取决于病变的浸润深度和大小，通常可采用的手术技巧如下。

（a）削切术（rectal shaving）：适用于未浸润超过浆膜的病灶，削切术后，必须评估肠道的完整性，是否存在肌层受损需要进行修复或切除受损区域。（b）盘状或碟形全层肠切除和修复：切除病变和周围肠壁全层，然后分两层手工缝合肠壁。（c）节段性肠切除和吻合：切除病变和相关肠段，然后进行肠吻合。肠切除的适应证包括狭窄、多灶性病变，乙状结肠受累和病变大于3 cm或超过肠壁周长的50%。常进行的节段性肠切除术中90%以上是直肠乙状结肠切除术。

一项关于深部结肠直肠子宫内膜异位症手术治疗的系统评价中，大多数患者接受了节段性肠切除和吻合术（71%），其次是削切术（17%）和盘状切除术（10%）。一项包括了3111例内异症手术的调查，其中263例行削切术，326例行节段肠切除术，248例行碟形切除，在随访过程中，术后6个月、12个月性交痛、痛经及便血均明显改善。

并发症

一篇文献综述发现，手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症的主要并发症发生率为3%~10%，可能由于膀胱失神经支配，尿潴留是最常见的并发症，膀胱功能障碍最常见于行结直肠切除术的女性。仅纳入肠切除的研究表明，并发症多为直肠阴道瘘（2.7%）、吻合口瘘（1.5%）和脓肿（0.3%）。

结局

手术可改善疼痛症状，对于所有部位的直肠阴道隔内异症或肠道内异症，术后短期疼痛显著缓解率为70%~90%。术后2~5年症状复发率为4%~54%。手术还可以改善直肠阴道隔内异症或肠道内异症的症状，包括腹泻、便秘、直肠出血、直肠炎、里急后重和疼痛。但是手术也有可能无效并加重肠道症状。有研究发现，DIE手术后患者生活质量明显改善，包括心理、身体等各个方面。

手术后长期管理

对于没有明确生育要求的患者，建议术后药物治疗长期管理避免复发或再次手术，一般建议口服孕激素或复方口服避孕药。对于有生育要求的患者，应尽快进行辅助生殖专业的咨询和治疗以尽快妊娠。约20%的患者由于疼痛复发需要再次接受保守或根治性手术，再次手术的危险因素包括年轻患者、BMI较高和初次肠切除时切缘阳性。

6、肠道子宫内膜异位症与妊娠

子宫内膜异位症常导致不孕，但肠道子宫内膜异位症对生育力影响不明确，严重的盆腔子宫内膜异位症导致盆腔结构变形和黏连，可影响生育力和胚胎移植的效果。直肠阴道隔子宫内膜异位症的手术治疗可能不会提高生育力。在一项前瞻性队列研究中（105例患者），2年随访显示，期待治疗和接受手术（直肠阴道隔切开、子宫内膜异位结节切除、低位直肠前壁切除）术后妊娠率相似（47% vs. 45%）。

一项回顾性队列研究（55例生育年龄患者）发现，行DIE手术后妊娠率61.82%，其中70.59%为自然受孕，29.41%为辅助生殖受孕，28例患者（82.35%）足月分娩。单变量分析显示，子宫内膜异位症生育指数（EFI）评分较低是不孕的危险因素。对有疼痛和妊娠意向的患者进行DIE手术治疗是可行和有效的，完全切除DIE是首选的手术治疗方法。

术后GnRHa的使用只能提高不完全切除患者的妊娠率，而不能提高病灶完全切除患者。对于EFI评分较低的患者，不建议进行长期期待自然妊娠，应尽快接受辅助生殖技术治疗。DIE手术可显著提高辅助生殖成功率，但是并发症如直肠阴道瘘、吻合口瘘或深盆腔脓肿的发生可能对生育结果有负面影响。

另一项系统文献综述总结关于DIE作为产科并发症危险因素的证据。结果发现早产、剖腹产和胎盘异常与DIE有关。DIE患者的剖宫产手术并发症（如子宫切除术、腹膜出血或膀胱损伤）发生率明显高于正常对照组，阴道分娩组则无明显差异。因此术前应充分向患者告知手术可能不能改善生育结局，且妊娠可能出现的风险，并且在术前进行充分的生育能力评估，术后积极进行辅助生殖治疗。

7、肠道子宫内膜异位症诊疗未来展望

（1）保留神经的内异症手术治疗

由于内异症手术需要紧靠腹下神经、下腹下丛和盆腔内脏神经支配区域进行操作，其医源性损伤可能导致术后尿潴留、便秘和性唤起（阴道润滑和充血扩张）受损，因此近期保留神经的腹腔镜手术成为新的趋势。术者必须具备盆腔解剖学的丰富知识，在分离病灶周围健康组织的同时暴露并保护盆腔神经，术后可明显改善术后泌尿功能和性功能。

（2）物理治疗

在患有子宫内膜异位症的女性中，盆底结构往往功能失调。因此，可以使用以下类型的技术，如腰骶部脊柱松动术、针刺疗法、松压疗法、内脏疗法（一般腹部手法、女性器官、肠道的治疗）等帮助缓解肠道内异症患者症状。

（3）内异症的遗传学研究

近期，对于子宫内膜异位症的遗传相关研究成为热点，发现肠道子宫内膜异位症基因治疗靶点，可能为未来进行靶向治疗提供依据。

【专家简介】

北京大学第一医院妇产科  副主任医师 副教授

中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员兼秘书长

中国性学会女性生殖医学分会常委

中国医师协会生殖医学专业委员会生殖外科学组委员

中国医师协会妇产科医师分会第三届委员会青年委员

北京医学会妇科内镜分会青年委员 

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组常委

参与国家重点研发计划-子宫内膜异位症病因学及临床防治的课题研究

曾获第16届亚太妇产科内视镜及微创治疗医学会学术年会青年医师视频竞赛（YAG）一等奖

第八届我行我秀全国腹腔镜子宫内膜异位症手术总决赛第三名

2017年度全国妇幼健康科学技术奖二等奖

中国医药教育协会科技创新二等奖

北京市科学技术三等奖