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01新辅助化疗与初次肿瘤细胞减灭治疗的选择

 

卵巢癌作为妇科常见的恶性肿瘤，由于发病隐匿，早期缺乏特异性表现，大部分患者就诊时已处于晚期，造成部分患者初次手术无法达到满意的肿瘤细胞减灭。

 

随着新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）的兴起，使得部分晚期卵巢癌患者在NACT后获得了满意肿瘤细胞减灭术的机会。NACT最初主要应用于晚期无法进行初始肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery，PDS）或围手术期高风险的卵巢癌患者，随着其应用的推广，NACT不仅能提高手术满意度，而且新辅助化疗后肿瘤病灶明显缩小，手术范围及切除脏器明显减少，术后并发症发生率明显降低。

 

除了常规化疗药物应用于新辅助治疗中，以PAPR抑制剂为主的靶向药物作为新辅助治疗药物也取得了很好的临床数据。2022年ESMO会议报告了奥拉帕利应用于III-IV期HRD阳性卵巢癌患者新辅助治疗的疗效和安全性。患者接受奥拉帕利新辅助治疗后客观缓解率（objective response rate，ORR）达50%，并且耐受性良好。同期SGO会议也报告了尼拉帕利新辅助治疗HRD阳性/BRAC突变晚期卵巢癌患者的二期临床试验，患者治疗后的ORR达75%，同样耐受性良好。但是这两项试验纳入病例数较少，后续仍需大型前瞻性研究进一步证实。

 

2019年一项调查分析发现，超过20%的妇瘤医生给予一半以上的晚期卵巢癌患者进行NACT-IDS。美国国家癌症数据库提示，美国晚期卵巢癌患者的NACT率已从2004年的7.7%提高至2015年的27.8%，而PDS率由61.4%降至43.8%。目前研究发现，与PDS相比，间歇性肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgery，IDS）并没有明显的生存优势，首次手术能达到R0的患者中实行PDS能获得更大的生存收益，并且在III期卵巢癌患者中NACT-IDS与较短的OS相关。

 

02卵巢癌超根治肿瘤细胞减灭术的实施

 

晚期卵巢癌往往涉及盆腹腔多脏器，包括泌尿系统、消化系统、淋巴系统等，不仅造成盆腹腔内广泛转移，而且部分患者出现纵膈、心膈角等部位远处淋巴结转移及胸腔转移，手术作为卵巢癌治疗的基础和关键，能否达到R0切除极大影响患者预后。卵巢癌超根治肿瘤细胞减灭术除完成子宫及附件肿瘤切除外，还包括膈肌切除、脾切除、胰腺部分切除、肝切除、胆囊切除、肠切除、胃切除等多脏器联合切除，甚至包括心膈角淋巴结切除术。

 

目前国内外晚期卵巢癌盆腹腔区域内肿瘤细胞减灭术技术日益成熟，使患者明显受益，但是对于胸腔转移病灶的处理不够积极。2022年IGCS会议上Ryan等汇报了胸腔手术在晚期卵巢癌患者中应用的安全性和有效性。结果发现，晚期卵巢癌患者实行开胸手术不仅是安全可靠的，而且能最大程度地提高手术满意程度，改善患者的无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）。

 

卵巢癌虽属于妇科恶性肿瘤，但由于涉及转移器官较多，手术多采取多学科协作模式（multiple disciplinary team，MDT）以增加晚期妇科恶性肿瘤患者的手术机会，但是由于MDT涉及科室较多，手术前评估、准备等时间较长，易延误手术时机，造成肿瘤进展。手术中多学科交替衔接导致手术时间延长，术中分别轮流由相关外科医师进行操作，对整块肿瘤进行分别切割，造成瘤体破碎及医源性多次种植，对术后局部复发及生存率造成不良影响等。

 

目前国际上一些大型肿瘤中心已经开始评价由妇瘤专科医生独立完成晚期妇科恶性肿瘤手术的安全性与可靠性。研究发现，妇瘤医生对妇科恶性肿瘤的熟悉度明显高于其他专科医生，并可根据肿瘤盆腹腔播散情况制定最合适的多脏器联合切除方案，由妇瘤医生独立完成手术的患者远期预后不劣于多学科联合协作模式下的患者预后。

 

03全腹膜切除的必要性与安全性

 

卵巢癌具有“嗜腹膜”的生物学特点，肿瘤细胞在盆腹腔内壁层腹膜以及脏器表面覆盖的脏层腹膜中具有更高的转移率。目前卵巢癌肿瘤细胞减灭术腹膜部分采取的常规术式为选择性腹膜切除（selective parietal peritonectomy，SPP），即术者将肉眼可见的腹膜转移病灶部分切除、保留其他肉眼未见明确病灶的腹膜。SPP对于一些肉眼未发现的微小浸润病灶无法做到彻底切除，尤其在晚期卵巢癌患者中，NACT可能会干扰围手术期对肿瘤扩散的视觉评估，从而导致潜在需切除区域的肿瘤切除不完全。有研究表明，大约40%的肉眼外观正常腹膜，病理检查镜下均提示存在肿瘤病灶，这也可能是超过60%的卵巢癌患者复发部位为腹膜的主要原因。

 

目前部分国内外妇瘤专家开始探究通过全腹膜切除术（total parietal peritonectomy，TPP）改善晚期卵巢癌患者预后。研究发现，TPP在不增加术后并发症的前提下，通过对广泛壁层腹膜（膈肌表面、肝肾隐窝、结肠旁沟、腹壁、盆腔、膀胱表面、骶岬表面等）以及在必要情况下对部分脏器腹膜（肝包膜、肠系膜等）进行腹膜及其转移灶的彻底切除，可有效降低术后化疗铂耐药的发生，有延长OS的趋势。

 

因此，对于晚期卵巢癌患者，可通过“茧技术”，在开腹手术打开腹直肌后鞘后，立即转为腹膜外入路整体游离上至膈肌、下至盆底、两侧至结肠系膜后方的盆腹腔壁层腹膜，而后通过全面探查，整体切除包括盆腹腔转移病灶在内的全腹膜，最大限度杜绝术后腹膜残留病灶复发可能，降低术后化疗耐药的发生，提高患者整体预后。

 

专家简介

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张潍 教授 

 

医学博士，空军军医大学西京医院妇产科副主任医师、副教授。

 

现任：陕西省医师协会妇科肿瘤医师分会副会长，中国医药教育协会妇科肿瘤医学教育委员会常务委员，中国医师协会妇产科分会妇科单孔及NOTES腹腔镜学组委员，中国医师协会妇产科分会手术加速康复学组委员，中国医师协会微无创医学专业委员会生育力保护学组委员。

 

历任：陕西省抗癌协会宫颈癌防治委员会青年委员会主任委员，陕西省抗癌协会宫颈癌防治委员会副主任委员，陕西省性学会妇产科学委员会副主任委员，陕西省性学会盆底专业委员会副主任委员，陕西省妇幼保健及优生优育协会妇科微创专业委员会常务委员，西安市医学会妇产科学专业委员会常务委员、秘书，中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会委员，中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会委员，中华预防医学会生殖健康分会妇科肿瘤学组委员，中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会委员，中国人体健康科技促进会妇产科智慧医疗专业委员会委员，中国人民解放军妇产科学专业委员会妇科肿瘤学组委员，陕西省抗癌协会青年委员会委员，陕西省保健协会肿瘤多学科协作诊疗专业委员会委员，陕西省保健协会早癌筛查专业委员会委员。

 

专业方向：在盆底功能缺陷疾病、妇科肿瘤、复杂型盆腔子宫内膜异位症的诊治积累了丰富经验。擅长膀胱脱垂、子宫脱垂网片植入修复手术、晚期卵巢癌R0水平减瘤术、复发宫颈癌盆腔脏器廓清术，以及腹腔镜、达芬奇机器人在妇科疑难险重疾病诊疗过程中的应用。完成世界首例“达芬奇机器人辅助下肾移植术后宫颈癌根治手术”，作为重要手术完成人参与我国首例“人类亲体子宫移植项目”。

 

获奖情况：2013、2015年获 “我行我秀”全国妇科腹腔镜手术大赛一等奖。

 

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