宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,发病率在我国女性恶性肿瘤中位居第二,2020年我国新发宫颈癌病例11万,死亡约6万人。临床中一半以上的宫颈癌患者就诊时已是局部晚期或晚期,采用现有化疗方案的疗效欠佳。近年来,免疫治疗对晚期宫颈癌患者显示出了较好的疗效,并获得了NCCN等权威指南的推荐。本期报告的是一例52岁的晚期宫颈癌病例,采用替雷利珠单抗联合放化疗及靶向治疗,取得了显著的疗效,且未发生严重不良反应。

1_副本.png

 

2.jpg

李瑛花 主治医师

 

湖南省肿瘤医院妇瘤三科主治医师,医学博士,湖南省肿瘤医院妇科教研室副主任,发表SCI论文2篇,累计影响因子8分,第一发明人专利二项,主持省级课题两项,主持卫生厅课题一项。

 

患者诊疗经过

 

一、病例简介

患者女性,52岁,患者因“左下肢深静脉血栓术后9+月,发热36天,确诊鳞癌9天”于2021年04月29号第一次入住我科,于2021-04-30第一次入住我科。既往体健。

 

二、诊治经过

1、外院初始治疗

2020-07患者无诱因出现左下肢肿大,逐渐加重,2021-03在外院发现左下肢深静脉血栓并行取栓术,术后高热,伴寒战,血培养动态观察未见异常。2021-04-09行左侧髂窝组织活检,术后病理检查示:(左髂窝占位)镜下符合分化较好的癌,倾向鳞状细胞癌。免疫组化:CK(+),EMA(+),Vim(间质+),Ki-67(8%+),P53(60%,突变型),P63(+),P40(+),CK5/6(+),CAM5.2(-),S100(-),Syn(-),CgA(-),CD56(-),CD117(-)。

 

2021-04-26 PET-CT检查示:左侧髂骨内侧糖代谢异常增高影(81 mm*62 mm),结合病史,考虑恶性肿瘤(可疑来源于卵巢),侵犯髂骨及输尿管下段,并左侧输尿管及左侧肾盂积液。左侧腹股沟多发糖代谢增高的肿大淋巴结,考虑淋巴结转移可能大。中轴骨弥漫性糖代谢增高影,提示骨髓活跃。心包腔及双侧胸腔少量积液影,肝增大,请结合临床。

 

2、本院初始诊断(2021-04-30)

PET-CT(2019-09)

查体:双侧锁骨上淋巴结(-),左腹股沟区可扪及条索状质硬肿块,活动度差,边界不清,无压痛;右侧腹股沟未扪及肿大淋巴结。

 

妇科检查:外阴发育正常;阴道阴道通畅,阴道壁光滑;宫颈直径3.5 cm,重度糜烂,质地偏硬,有触血;子宫平位,活动欠佳,左侧盆腔呈冰冻状,宫旁组织挛缩增厚,弹性消失,右侧宫旁组织稍增厚,弹性减退;左侧附件区扪及不清,右侧附件区未扪及明显肿块。直肠子宫陷凹内未扪及肿块。肛门指检:直肠粘膜光滑,指套退出无出血。

 

实验室检查

大便常规及尿常规未见异常。

SCC>70 μg/L;CA125:62.8 U/ml;HPV16(+);PCT:0.16 ng/ml。

TCT:良性反应性细胞改变(重度炎症)。

 

阴道镜检查:慢性宫颈炎,CIN?

 

宫颈活检+宫颈管搔刮术,病理诊断:(宫颈及颈管搔刮物)慢性炎伴鳞状上皮增生及腺上皮鳞化,区域伴低级别鳞状上皮内病变,另小灶夹杂破碎的异型鳞状上皮,请结合临床,建议再检排除癌可能。

 

宫颈环形电切除术病检回报:(宫颈)慢性炎伴那氏囊肿形成。宫颈环形电切术后病检无明显异常。

 

CT检查(2021-04-30)

(1)左侧髂窝及左盆壁髂血管旁囊实性肿块,考虑恶性肿瘤,转移瘤?并邻近骶骨及左侧髂骨受累、左侧输尿管下段疑受累并梗阻以上左侧输尿管,左肾积水及扩张,建议进一步检查。

(2)腹膜后、右侧盆壁及左侧腹股沟区多发淋巴结,部分肿大。

(3)肝S8段低器度结节,囊肿?转移瘤待排,建议MRI检查。

(4)右肺少许纤维化灶。 

(5)双侧少量胸腔积液,心包少量积液。

 3_副本.png

4_副本.png

 

病理检查

(1)(宫颈及颈管搔刮物)慢性炎症伴鳞状上皮增生及腺上皮鳞化,区域伴低级别鳞状上皮内病变,另小灶夹杂破碎的异型鳞状上皮,建议再检排除癌可能;P16(+),Ki-67(+,约40%),P53(+,约30%)。

5.png

(2)(左侧腹股沟淋巴结穿刺活检物)考虑生殖系统转移性癌。免疫组化:CK(+),EMA(+),Vim(间质+),Ki-67(8%+),P53(60%,突变型),P63(+),P40(+),CK5/6(+),CAM5.2(-),S100(-),Syn(-),CgA(-),CD56(-),CD117(-)。

11.png

(3)NGS检测结果:CPS 70,微卫星稳定,TMB-L,PIK3CA突变。

 

3、本院治疗经过

 

2021-05-10~2021-09-04,化疗+免疫治疗:多西他赛+卡铂+替雷利珠单抗200 mg,共6次。

 

2021-10-05~2021-11-25,放疗:

 

右盆+腹VMAT(肾静脉水平,下界:坐骨结节下2 cm)。

总靶区包括腹膜后淋巴引流区、双侧盆壁淋巴引流区、左侧腹股沟淋巴引流区、左盆壁+左侧腰大肌+左侧髂腰肌+左侧骶骨、髂骨肿瘤,宫体、宫颈、宫旁、全阴道,PTV1:45 Gy/25F。

(左盆+左腹股沟)PTV2:50 Gy/25 F。

(髂总+右盆淋巴结)PTVnd-R:57.5 Gy/25 F。

(右盆壁淋巴结)PTVnd-R:58 Gy/25 F。

(左腹股沟淋巴结)PTVnd-L2:60 Gy/25 F。

(腹主淋巴结)PTVnd-A:50 Gy/25 F。

 宫颈三维后装放疗5次,累计剂量30 Gy/5 F;行左宫旁+左侧盆壁肿瘤补量外照,VMAT PGTV 6 Gy/3 F。

 

2021-09-26,2021-10-18,2021-11-08,2021-11-29,免疫治疗:替雷利珠单抗200 mg,共4次。

 

2022-01-11-至今,免疫治疗+靶向治疗:替雷利珠单抗200 mg+安罗替尼8 mg/d,口服2周,停1周,总共11次。

 

疗效评价

CT检查

6_副本.png

7_副本.png

 

SCC变化

8.png

疗效评估:达到PR。

 

不良反应

骨髓及内分泌变化

9_副本.png

 

肝功能及血糖变化

10_副本.png

 

其他不良反应

 

胃肠道:未出现腹泻及结肠炎。

肺毒性:未出现(2021年CSCO指出,免疫诱导的肺炎是一种罕见但有致命危险的严重不良事件,与其他不良事件比较,肺炎发生的时间相对较晚,中位发生时间在治疗2.8个月左右,联合治疗的患者往往发生较早)。

眼毒性:未出现葡萄膜炎和巩膜炎。

皮肤:未出现反应性皮肤毛细血管增生症。

 

病例小结

 

这是一例52岁的晚期宫颈癌病例,患者因“左下肢深静脉血栓术后9月余、发热36天、确诊盆腔癌性肿块9天”入院,行左侧髂窝组织活检,术后病理检查示(左髂窝占位)镜下符合分化较好的癌,倾向鳞状细胞癌;CT检查示左侧髂窝及左盆壁髂血管旁囊实性肿块,考虑恶性肿瘤转移。NGS检测示CPS 70,微卫星稳定,TMB-L,PIK3CA突变。采用化疗、放疗、靶向治疗联合替雷利珠单抗免疫治疗的综合方案,最终达到PR,目前一直保持稳定维持的状态。另外,患者在治疗期间未见严重不良反应。

 

专家点评

12.jpg

李新春 主任医师

 

中南大学妇产科硕士研究生,湖南省肿瘤医院妇瘤三科副主任,湖南省预防医学会妇幼健康促进专业委员会委员、湖南省女医师协会理事、湖南省女医师协会老年女性盆底功能障碍防治专业委员会委员、湖南省健康服务业协会妇科肿瘤健康管理分会常务理事。擅长妇科各类良恶性肿瘤的手术及妇科恶性肿瘤的放疗、化疗等综合治疗,包括卵巢癌的手术、化疗及分子靶向治疗;宫颈癌及子宫内膜癌的腹腔镜微创手术;晚期宫颈癌、晚期子宫内膜癌及阴道癌的放化疗;外阴癌的手术及整形修复。

 

晚期宫颈癌患者的治疗面临较大的挑战,如何提高晚期及复发性宫颈癌患者的治疗效果一直是国内外研究的重点难点。近期研究显示,免疫治疗对妇科恶性肿瘤患者显示出了较好的临床疗效,目前主要用于经常规治疗失败的晚期和复发性患者。

 

2021年Keynote-826研究结果发现,在一线治疗的PD-L1阳性宫颈癌患者中,与化疗±贝伐珠单抗相比,帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗将患者死亡风险降低了36%,显著延长总生存时间和无进展生存时间。基于此,FDA批准了帕博利珠单抗+化疗±贝伐珠单抗用于PD-L1阳性(CPS≥1)的复发或转移性宫颈癌患者的治疗。

 

本例患者采用化疗+放疗+免疫治疗的方案,替雷利珠单抗已使用22次,经过一系列的综合治疗,患者从确诊至今已有一年余,明显延长了生存时间。

 

本例患者使用的替雷利珠单抗是目前首个进行Fc段改造的PD-1抗体,去除了与FcγR结合能力。传统PD-1抗体,不对Fc段进行修饰,使抗体和巨噬细胞结合,引发抗体依赖性的细胞吞噬反应(ADCP),会消耗T细胞,影响抗肿瘤效果。替雷利珠单抗避免了ADCP效应,T细胞消耗大大减少,抗肿瘤效果显著增强,其药理特性显著优于传统PD-1抗体。替雷利珠单抗优异的药理学特性也可能是患者从联合治疗中获益的原因之一,为改善晚期宫颈癌患者的疗效发挥了重要作用。该药物的联合方案展现出为患者带来更多获益的潜力,期待后续开展更多研究,为宫颈癌患者的治疗带来更多更好的选择。

 

声明:本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用,不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导,也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的,平台及作者不承担相关责任。