绝经后女性出现阴道出血,特别是80岁以上的高龄患者,原因较多,可能是老年性阴道炎、子宫脱垂、子宫内膜癌等妇科肿瘤引起。对这类患者要仔细检查,筛查病因,对因治疗。本期为大家分享一例85岁阴道出血的病例,一起来看引发她阴道出血的“罪魁祸首”是什么。

 

作者:孙春凤 

单位:山东省东阿县人民医院妇科

 

 #病例基本情况 

 

基本情况 -

85岁女性,主诉绝经30余年后阴道少量出血一年半左右,2020年12月初诊,无腹痛及阴道排液,体重无明显变化。

 

既往史

高血压病史近20年,口服硝苯地平缓释片降血压治疗;脑梗死病史2年,无明显后遗症,无糖尿病史。

 

月经及生育史

13岁初潮,经期5天,周期30天,月经量中等,无痛经,50岁绝经;24岁结婚,顺娩3女1子,均健康。

 

家族史及其他病史

否认家族中遗传倾向疾病及传染性疾病病史。

 

诊疗经过-

体格检查

体温36.8℃,脉搏84次/分,血压126/72 mmHg,体重指数(BMI)26.4 kg/m2,头颈心肺腹部均无明显异常发现。

 

妇科检查

外阴阴道无异常,宫颈光滑;宫口处突出约3 cm*2 cm*0.3 cm片状息肉样肿物,蒂部位于宫颈管内;子宫、双附件区未触及明显异常。

 

辅助检查

血常规:血红蛋白126 g/L,白细胞10.19*109/L,中性粒细胞占比80.00%。

性激素:雌二醇70.09 pg/ml,睾酮0.087 ng/ml。

宫颈筛查:TCT、HPV无异常。

卵巢肿瘤标记物:均在正常范围内。

 

超声检查(2020.12):子宫形态正常,大小约59 mm*45 mm*41 mm;肌层回声欠均匀,内见多发钙化点;子宫内膜厚11 mm,内回声不均。

 

盆腔磁共振成像(2022.06):子宫体积无增大,外形规则,肌层内未见异常信号,结合带完整,子宫内膜厚18 mm,宫腔内见不规则稍短T2信号;左侧附件区见一团状混杂信号,范围约39 mm*38 mm,其内见点状极低信号;盆壁结构未见明显异常,未见明显肿大淋巴结。结论:宫腔异常信号,左侧附件区占位。

 

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图1. 盆腔MRI显示子宫内膜厚度。

 

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图2. 盆腔MRI显示左侧附件肿瘤。

 

初步诊断

绝经后阴道出血

宫颈息肉

宫腔占位

盆腔肿瘤

高血压

脑梗死病史

 

手术治疗(2022.06)

(1)宫腔镜检查术:术中见宫腔内多发息肉样物,宫口突出息肉样物,蒂位于宫颈管内,切除宫腔内及宫颈管肿物后送病理检查,提示均为子宫内膜息肉。

(2)静脉+吸入全身麻醉下行子宫+双附件切除术,术后病理结果提示子宫内膜息肉、左卵巢卵泡膜纤维瘤合并卵泡膜细胞瘤。

 

出院诊断

左侧卵巢卵泡膜细胞瘤

子宫内膜息肉

宫颈息肉

高血压

脑梗死病史

 

讨论分析 -

 

绝经后子宫出血(PMB)指绝经后患者出现的任何子宫出血,但不包括接受绝经后周期性激素治疗(即雌孕激素)者的预期周期性出血。

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图3. 卵巢卵泡膜细胞瘤。

 

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图4. 子宫内膜息肉。

 

PMB原因众多。(1)子宫内膜息肉是PMB的最常见原因;子宫内膜息肉通常为良性,但也可能出现恶性变,需要组织病理区别。(2)子宫内膜增生和子宫内膜癌。PMB患者中子宫内膜癌占6%~9%。未接受绝经后激素治疗的PMB患者发生子宫内膜癌的风险约为12%。

 

由于年龄增长是子宫内膜癌的危险因素,故对PMB患者进行诊断性评估的首要目标是排除恶性肿瘤。子宫内膜活检或经阴道超声检查(TVUS)均可用作评估子宫内膜的初始检查方法。临床实践中首选TVUS,无创伤,且可以动态观察;其次选择子宫内膜活检,病理检查能明确诊断。有条件者行宫腔镜检查+子宫内膜活检更精准,尤其对超声或磁共振成像提示子宫内膜增厚者。

 

本病例绝经30余年后阴道少量出血一年余,超声检查提示子宫内膜增厚,之后进一步盆腔磁共振成像证实子宫内膜增厚,并且发现附件区肿物。

 

子宫内膜息肉是子宫内膜腺体和基质增生性过度生长、在子宫内膜表面形成的突起,是绝经前和绝经后患者异常子宫出血的最常见病因之一,绝经后患者的患病率高于绝经前。在进行子宫内膜活检或子宫切除术的患者中,子宫内膜息肉的患病率达10%~24%。

 

约95%的子宫内膜息肉为良性,在绝经后出血患者中,恶性子宫内膜息肉的可能性增大。子宫内膜息肉通常用盆腔影像学检查或宫腔镜检查诊断。治疗方法是,绝经前无症状者可以观察,有出血者行宫腔镜手术切除息肉;绝经后无论有无症状,均需手术切除。

 

卵巢卵泡膜细胞瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织,发病率低,仅占所有卵巢肿瘤的2%~5%,但在所有卵巢性索间质肿瘤中又属最常见的肿瘤,约占所有性索间质肿瘤的 76.5%。目前认为该病为良性肿瘤,常常单侧发病,几乎均发生于青春期后,40岁以上的中老年女性多见。

 

卵泡膜细胞瘤为良性肿瘤,肿瘤小时无临床症状,于体检时或无意中发现。肿瘤较大者可因扪及肿块而就诊,也可因体位变化出现蒂扭转导致急性、持续性腹痛而就诊。部分卵泡膜细胞瘤具有内分泌功能,可以分泌雌激素,致子宫内膜增生。约1/3的患者可以出现子宫内膜增生过度,甚至癌变,临床表现阴道不规则流血。处理建议是,年轻患者根据有无生育要求,可行肿瘤切除或附件切除;绝经后患者则行子宫+双附件切除。

 

专家简介

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山东省东阿县人民医院妇科主任,主任医师,医学学士学位,曾于2000年在山东大学齐鲁医院妇产科进修学习,2003年在首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心学习,2008年在北京协和医院妇科内分泌中心学习;山东省医师协会女性盆底分会委员、山东省医师协会宫腔镜分会委员、山东省医师协会腹腔镜分会委员、山东预防医学会生殖健康分会常务委员、聊城市妇幼保健协会妇科微创副主任委员。

从事妇科临床、教学和科研工作,擅长子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎、子宫脱垂、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、女性不孕症、月经不调等诊治,积累了丰富的临床经验,尤其擅长宫腔镜、腹腔镜微创技术治疗各种妇科良恶性肿瘤,发表论文10余篇,专业著作2部。

 

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