根治性子宫切除术后尿潴留综合治疗的中国专家共识（2022年版）

背景

根治性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）及盆腔淋巴结切除术是ⅠA2～ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期子宫颈癌患者的主要治疗手段。与筋膜外全子宫切除术相比较，RH切除更多的子宫主韧带、宫骶韧带、宫旁组织及阴道上段，术后易引起膀胱、肠道及性功能障碍，对患者的生活质量存在不同程度的影响。RH术后膀胱功能障碍发生率为8.0%～80%［1-2］，其中以尿潴留最为常见。近年来，有观点认为RH术中保留盆腔自主神经，能够显著降低术后膀胱功能障碍的发生率，但有效性及安全性尚有争议。临床研究显示，加强对RH术后患者下尿路尤其是膀胱的综合管理，膀胱功能可在术后9～12个月内完全恢复［3］。迄今为止，有关RH术后尿潴留的治疗方案，国内外缺乏相关指南或共识，为此，中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会和中国医师协会微无创专业委员会妇科肿瘤学组组织国内有关专家，查阅文献，集体讨论，制订本共识，以期为根治性子宫切除术后尿潴留的规范化综合治疗提供有益的参考。本共识推荐级别及其代表意义见表1。

2  根治性子宫切除术后尿潴留的原因

RH术后尿潴留一般定义为术后14d以上不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿量＞100 mL。相关因素包括以下因素。

2.1    手术因素    RH术后膀胱功能障碍的主要原因是膀胱逼尿肌、尿道括约肌和盆腔自主神经的手术损伤［3］；其次是手术导致的盆底支持结构缺陷，致使膀胱失去原有解剖结构支撑，膀胱位置过度后屈，膀胱后壁与尿道形成锐角，尿液在膀胱内积聚不易排出。此外，手术游离膀胱，对膀胱的挫伤与压迫在某种程度上影响膀胱血运，术后盆腔血肿、炎症和粘连也可使膀胱过度伸张，造成短期内膀胱麻痹。研究证实，与传统的RH相比，保留神经的RH既未影响肿瘤结局，同时又降低了泌尿系统、直肠以及性功能障碍的发生率［4-8］。保留盆腔自主神经的RH可缩短膀胱恢复时间，提高患者生活质量［9-10］。如何在手术中准确识别神经并予以保留，确保手术的可重复性和肿瘤治疗的安全性，特别是对于局部晚期患者容易发生嗜神经侵蚀的可能性也是这一新型技术的壁垒，需要随机对照试验（RCT）研究进一步证实。

2.2    术后因素    RH术后尿管留置时间较长，影响膀胱生理性充盈和排空能力，会增加尿潴留的发生风险。尿管留置时间长，术后泌尿系感染发生率也随之升高。Biglia等［11］分析显示，RH术后尿路感染的发生率为17.7％。术后尿路感染患者中71.9％合并尿潴留。泌尿系感染加重尿潴留，尿潴留又会增加泌尿系感染的机会，二者互相影响，形成恶性循环。

2.3    患者因素    患者精神紧张、疼痛、不习惯床上排尿在一定程度上增加尿潴留的发生率。经历癌症和大手术双重打击的子宫颈癌患者，容易产生抑郁、焦虑等不良情绪，对逼尿肌反射产生抑制作用，影响膀胱及尿道括约肌的功能。

推荐意见：手术、术后及患者心理等因素可导致RH术后尿潴留。规范手术操作、避免术后感染、加强心理关怀等有助于减少RH术后尿潴留的发生（推荐等级：2A级）。

3  根治性子宫切除术后尿潴留的治疗

RH术后尿潴留的治疗措施包括药物干预和非药物干预。药物干预包括通过拟副交感神经类药物促进膀胱逼尿肌收缩，改善膀胱张力。常用药物包括新斯的明、西沙必利等。非药物干预包括一系列物理治疗措施，如膀胱训练、间歇性自我清洁导尿、耻骨上导尿和中医治疗等，协助恢复膀胱功能。

3.1    药物治疗    研究证实，RH术后膀胱功能障碍最主要原因是膀胱逼尿肌功能减退［12］。神经递质乙酰胆碱通过介导副交感神经脉冲刺激，促进膀胱逼尿肌收缩，增加膀胱最大自主排空压力［13］。尿潴留药物治疗包括改善膀胱逼尿肌收缩功能和降低尿道阻力。

3.1.1    促进乙酰胆碱释放类药物    胆碱酯酶抑制剂作用机制是抑制胆碱酯酶，调节和兴奋膀胱平滑肌，加强膀胱逼尿肌收缩促进排尿，主要代表药物为新斯的明。临床上采用新斯的明肌内注射0.5～1mg治疗尿潴留。一项Meta 分析显示，三阴交穴注射新斯的明0.5～1mg较肌内注射能显著改善膀胱肌收缩功能，有效缓解术后尿潴留［14］。胆碱类药物是一种胆碱能剂合成酯，具有刺激副交感神经，加强膀胱收缩作用。西沙必利是一种促动力药，能够刺激乙酰胆碱释放，促进膀胱逼尿肌收缩，主要用于治疗儿童的胃食管反流。有研究者将79例子宫颈癌患者随机分为4组，分别口服氨甲酰甲胆碱（30mg/d）、西沙必利（30mg/d）、氨甲酰甲胆碱与西沙必利联用（剂量分别为30mg/d）和安慰剂组，从术后第1天开始，连用30d，结果发现，RH术后早期联合应用氨甲酰甲胆碱和西沙必利，可有效改善尿动力学参数，具有可靠的促进逼尿肌功能的作用［15］。因西沙必利拟副交感神经作用导致心律失常（心律不齐）和死亡等严重副反应，目前在美国及欧洲限制使用。

3.1.2    α肾上腺素能受体阻断剂    坦洛新（坦索罗辛）是一种新型的交感神经特异性阻断剂，主要与α1A肾上腺素能受体结合，选择性抑制尿道、膀胱颈平滑肌兴奋，有效缓解尿道及膀胱颈平滑肌痉挛，改善排尿障碍，主要用于前列腺增生引起的排尿障碍，也可降低女性下尿道阻力。文献报道，自RH术后第10天开始口服坦索罗辛0.2mg/d，共3d，可减少术后尿潴留发生风险［16］。另有研究发现，围手术期预防性应用坦索罗辛，可预防女性盆底重建手术后尿潴留的发生［17-19］。陈青青等［20］对188例ⅠA2~ⅡA期子宫颈癌RH术后患者进行观察性研究，患者于术后第5天开始口服坦索罗辛，术后7d拔除尿管后继续口服坦索罗辛1~2周，结合膀胱功能锻炼，能够降低RH术后尿潴留的发生率。该研究中膀胱功能锻炼的措施：夹闭尿管，每2h开放1次，夜间持续开放，次日夹闭尿管，改为每4 h开放1次，夜间开放。

3.1.3    膀胱冲洗    RH术后患者较长时间卧床，炎性渗出及脱落的膀胱黏膜上皮容易积聚在膀胱后壁近膀胱三角区，不易排尽，容易继发感染。虽然术后常规预防性应用抗生素，仍有部分患者出现尿路感染症状，甚至尿液细菌培养阳性。膀胱冲洗是将药物注入膀胱，达一定量后排空，使膀胱得以被动收缩和舒张，同时将附着于膀胱壁的炎性细胞及坏死物冲出；膀胱冲洗药物多为含抗生素类药物的生理盐水溶液。闫秀玲等［21］自RH术后3～5d开始，给予1∶5000的呋喃西林溶液1000mL冲洗膀胱，液体冲洗速度为50mL/min，每次入量300～500 mL或至膀胱区有胀感即排出冲洗液，同时配合高锰酸钾坐浴，膀胱冲洗前及冲洗后2h进行尿常规检查，结果发现膀胱冲洗后仅2例（5.6％）有尿常规异常，与冲洗前比较差异有统计学意义，表明膀胱冲洗对预防膀胱感染、防止尿潴留的发生有重要作用。另有学者采用1∶5000高锰酸钾冲洗膀胱，方法同上，也可有效减少泌尿系感染［22］。

推荐意见：促进乙酰胆碱释放类药物和α肾上腺素能受体阻断剂具有预防RH术后尿潴留的作用，临床根据药物可及性、禁忌证及患者依从性等选择不同的治疗方案。膀胱冲洗是预防尿潴留的重要辅助手段（推荐等级：2B级）。

3.2    非药物干预措施 

3.2.1    膀胱训练    RH术后患者因疼痛、主观拒绝活动等原因，不同程度增加尿潴留发生的风险。膀胱训练属于行为治疗，通过尿管交替夹闭和开放，模拟正常的膀胱充盈和排空，被动维持或恢复膀胱肌张力，可协助治疗RH后膀胱功能障碍及尿潴留［23］。膀胱训练已被公认为是神经源性膀胱的有效干预措施［24］，基于该理念，Oberst等［25］采用6d渐进式尿管夹闭即膀胱训练，并与重力引流作比较，结果证实，膀胱训练可显著降低女性泌尿功能障碍的发生率。膀胱训练方法：从术后第4天开始，尿管夹闭间隔1h开始，逐渐延长，到第6天达最大间隔4h，每次开放5min，前5d夜间开放尿管，最后1d夜间持续夹闭。

3.2.2    间歇性自我清洁导尿（clean intermittent self-catheterization，CISC）    CISC是一种缓解因各种原因导致慢性尿潴留的推荐方法，已被国际尿控协会推荐为管理神经源性膀胱的“金标准”。指在相对无菌的环境下，患者自身定时将导尿管经尿道插入膀胱，模拟膀胱的规律排空功能，其优势在于改善膀胱顺应性和排尿功能。一项随机对照研究，将CISC流程做了严格界定，RH后尿管留置至术后第5天拔除，患者经系统培训后即开始实施CISC，一直持续达到满意的导尿频率、体积和残余尿量（标准为：至少每次引出200mL尿液，4h 1次，残余尿量小于100mL）［26］。Naik等［26］比较CISC和耻骨上导尿（suprapubic catheterisation，SPC）在RH术后女性膀胱护理中的潜在益处，结果显示，患者可毫无困难的学习CISC技术；相较于SPC，患者更容易接受CISC，夜间干扰更少，白天活动舒适度更高，焦虑和尴尬更少。Shen等［27］研究旨在明确CISC对RH术后6～12个月膀胱功能障碍患者的疗效，经过3个月的干预后，膀胱功能得以显著改善，患者生活质量也有明显提高。CISC最常见的并发症是尿路感染［28］。因此，对CISC进行规范化指导尤为重要。

3.2.3    耻骨上导尿    SPC即经腹壁耻骨上膀胱导尿术，是治疗下尿路梗阻神经源性膀胱麻痹和缓解尿道损伤导致的尿潴留等疾病的一种方法，也可藉以观察膀胱功能恢复情况，SPC在国外已被广泛应用于妇科手术后膀胱的引流，并有随机对照临床研究的证据予以支持［29］，但囿于认知的不同，在我国妇科领域应用尚且不多。SPC的理论基础是RH术后长期留置尿管，可能损伤尿道括约肌，继发尿路感染，拔除尿管后或可继发尿失禁，影响患者的生活质量。RH手术附加SPC操作要点见图1a～1e。在耻骨联合上方中线和2横指处（4～5cm）标记穿刺点，使用25号针头在穿刺部位扎一圆形小丘，将针头穿过皮肤、皮下组织、腹直肌鞘和耻骨后间隙，交替注射和抽吸，直到尿液进入注射器，用11号刀片在穿刺点做一长4mm的切口，将针头闭合器插入Malecot导管，通过扭转将其锁定在端口内，以使针尖从导管远端伸出2.5mm。将60mL注射器连接到针头闭合器端口，将导尿管-闭合装置尖端插入皮肤切口，并与患者双腿垂直线呈20°～30°引导：（1）操作者的非惯用手应放在下腹壁，并将装置固定在拇指和食指之间。（2）在抽吸时，使用惯用手推动装置前进，直到尿液进入注射器。（3）尿液进入注射器后，将装置再向膀胱内推进3～4cm，将导管在闭合器上再向前推进约5cm，然后完全收回闭合器，将延长管与导管连接，随后将延长管连接尿袋，轻轻移出部分导管，使端口靠在膀胱壁上，最后将导管缝合在皮肤上。RH实施SPC不增加过多的手术操作，简单易行，不良反应少，尤其能够良好控制RH术后泌尿系感染。文献报道，SPC降低术后泌尿系感染明显优于经尿道留置导尿管；也可减少无症状菌尿、再次插管次数和疼痛指数，最大限度地促进膀胱功能恢复［30-31］。

3.2.4    盆底康复治疗    盆底肌训练、生物反馈电刺激及超短波疗法均属于盆底康复治疗范畴，具有操作简单、费用低廉、适用范围广等优势，受到国内外学者的广泛的关注。盆底肌训练是通过肌肉训练使膀胱颈部及近端尿道有意识地交替收缩和舒张，协同腹压作用，使膀胱恢复到正常位置，保持排尿的控制力，恢复自主排尿能力。生物反馈电刺激是将电极放至肛门或阴道，通过采集盆底肌群肌电信号，患者借助“人机对话”模式，了解自身盆底肌肉的收缩运动，根据信息提示进行有规律的盆底肌锻炼。Li等［32］研究证实，低频电刺激在预防RH后尿潴留方面明显优于传统治疗，还可加强骨盆肌肉力量恢复。有学者采用盆底肌训练结合生物反馈预防RH术后尿潴留。盆底肌训练即通过收缩肛门、阴道及尿道产生盆底肌上提的感觉，术前3d开始，每次持续收缩3s以上，逐渐放松，连续15～30min，每日3次，持续时间和次数逐渐增加，术后第6天开始联合膀胱训练，直至第8天拔除尿管。研究发现，与单一盆底肌训练相比，增加生物反馈虽不能降低RH后尿潴留发生率，但可有效缩短留置尿管时间［33］。超短波理疗也是RH术后尿潴留康复治疗的措施，其机制是利用超短波的高频电能作用于盆腔，促进血液循环，减少组织渗出，温热效应能够加快组织代谢，提高肌肉张力，改善术后膀胱麻痹和尿潴留。张莉等［34］将156例子宫颈癌RH手术患者随机分成两组，试验组给予超短波理疗联合生物反馈，对照组仅行盆底肌训练和膀胱训练，结果显示超短波理疗联合生物反馈可有效预防RH术后尿潴留。

3.2.5    中医疗法    祖国医学观点认为，RH手术后患者易出现气血亏虚，肾与膀胱气化功能失调，膀胱开合失常，造成排尿困难。治疗以调理膀胱、行气通闭为主。针灸对尿潴留兼具治疗及预防作用，既往的研究业已证实针灸在治疗妇科患者术后尿潴留的有效性［35-36］。孙曙霞等［37］应用针灸治疗RH术后膀胱麻痹患者，自术后第5天开始，选择肾俞、膀胱俞、足三里、三阴交、昆仑等穴位，起针后补充艾灸治疗，结果显示，针灸治疗能够显著改善留置尿管时间、残余尿量、尿流速和膀胱内压，表明针灸是RH术后膀胱麻痹的一种可靠治疗方法。

推荐意见：膀胱训练、CISC、SPC、盆底康复治疗及针灸等非药物治疗，具有简单、微无创、副反应小等优势。推荐联合康复科、中医科等进行多学科合作（推荐等级：2B级）。

小结

基于目前证据，本共识涵盖目前用以改善RH术后尿潴留的几种治疗方法。最合适的管理决策应基于患者病情、医生的专业技术水平、设备的可及性及治疗过程中的低复发风险策略。本共识旨在为RH术后尿潴留的治疗提出指导性意见，但并非惟一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家团队声明均无利益冲突。

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