妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）病史提示发生2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的风险增加。这些风险在GDM合并妊娠期高血压疾病的患者中特别高。临床上已将GDM视为将来发生糖尿病和心血管疾病的“标志”、“压力测试”或“窗口”。GDM产后管理业已纳入全球糖尿病防治计划，然而临床上GDM的产后管理一直是“薄弱”环节。


加强妊娠期糖尿病的产后管理，降低GDM患者远期2型糖尿病发病风险，任重道远。 


一、现实呼吁，关注GDM产后管理


丨GDM产后发展为2型糖尿病风险近10倍


2020年BMJ发表的一项系统综述与荟萃分析，共纳入1332373女性，结果提示GDM女性远期患2型糖尿病的风险增高近10倍。


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BMJ. 2020,13; 369:m1361.


丨GDM产后OGTT筛查率低


来自欧洲、美国和加拿大的调查数据显示，GDM患者产后OGTT筛查率并不理想，仅为48％~56％。在我国，目前尚无GDM产后筛查率大样本报道。杨慧霞教授团队一项基于我国640万妇女的队列研究显示，孕前糖尿病女性知晓率仅1.2％，提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足。


以上现状，足以让我们反思，如果你是医生，你门诊GDM患者产后筛查率多高？如果你是GDM宝妈，你知道42天后OGTT筛查的重要性吗？ 


二、GDM妇女产后管理要点


以下要点解析参考美国妇产科医师学会（ACOG）2018 年、美国糖尿病学会（ADA）2022年、加拿大妇产科医师学会（SOGC）2019年及我国2022年妊娠期糖尿病诊治指南中GDM妇女的产后随访和管理规范建议。


要点一：OGTT筛查（指南推荐）


推荐所有GDM妇女在产后4~12周进行OGTT筛查。首次筛查结果正常者，每1~3年再次筛查1次。诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准。筛查首选75g OGTT，SOGC、我国指南指出也可加测HbA1c。


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对于有再次生育计划或存在高危因素的GDM妇女，应增加产后筛查频率，以便早期发现和处理糖代谢异常。


高危因素主要包括糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、孕期需要胰岛素或口服降糖药物治疗等。


要点二：生活方式干预及药物治疗


循证医学证据表明，对GDM产后筛查异常者，经过10年的生活方式和二甲双胍干预分别比安慰剂组减少了35％和40％的进展为糖尿病的风险。


建议产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生（A级，我国指南）。


要点三：提倡母乳喂养


指南建议妊娠期高血糖孕妇在产后进行母乳喂养。


ADA研究表明，哺乳时间越长，患2型糖尿病的风险越低。该研究共随访了87411例GDM女性，其中873例（1%）进展为2型糖尿病。在调整年龄、种族、糖尿病家族史、胎次、第一胎年龄、吸烟、饮食质量、身体活动和孕前BMI后，母乳喂养6个月风险比HR为1.05（95%CI 0.83~1.34），6~12个月为0.91（0.72~1.16），12~24个月为0.85（0.67~1.06），>24月为0.73（0.57~0.93）。在随访时未发生2型糖尿病的妇女中，较长的哺乳期还与与较低的HbA1c、空腹血浆胰岛素和C-肽的浓度有关。


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Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):793-798. doi: 10.2337/dc19-2237.


请用数据告诉GDM妈妈，坚持母乳喂养，还可以降低糖尿病发生风险！


要点四：科学避孕


ADA指南建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。


GDM对激素和非激素类避孕效果并无影响。多数研究表明，激素避孕并未对GDM产后体重、血脂有不良影响。


各种避孕方式的有效等级


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Open Access J Contracept. 2019;10:41-53.


要点五：产后胰岛素使用


胰岛素抵抗在产后急剧下降，因此需重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半。


要点六：产后健康教育


● 告知GDM产妇发展为２型糖尿病的风险及产后OGTT筛查的重要性，并提供书面健康教育材料。


● 告知产妇（特别是肥胖或超重产妇）健康均衡的饮食及适当体育锻炼可减少再次发生GDM或发展为２型糖尿病的风险，并为产妇提供饮食、运动及体重控制的健康指导。


● 应告知GDM患者再次妊娠发生GDM的风险增加，建议再次妊娠前进行糖尿病筛查。


●告知GDM患者随访子代生长发育的重要性，并提供健康生活方式指导。


ACOG推荐妊娠期糖尿病产妇

产后筛查和管理流程

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三、GDM妇女再次妊娠前评估


丨GDM复发风险高，识别高危因素

一项纳入>65,000例妊娠的研究显示，首次妊娠发生与未发生GDM的女性，在第2次妊娠中发生该病的风险分别是41%和4%。GDM的高危因素包括种族和母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM 病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等。


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BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:494


丨孕前保健，完善相关检查

计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、HbA1c、甲状腺功能、血脂、肝肾功能、微量元素、心电图等相关检查。


计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。


孕前糖尿病者需评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。ADA指南建议孕前糖尿病者妇女孕前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。


丨孕前干预

2022年我国指南建议：GDM的预防包括饮食、运动，肌醇、维生素D补充等，可能在GDM的预防中发挥一定的作用。


● 25项RCT研究涉及58304例孕妇的荟萃分析：妊娠期低维生素D水平显著增加GDM的发生风险（OR=1.850，95%CI 1.471~2.328）。


● 提供个体化的医学营养指导、生活方式管理。


● 应根据孕前饮食习惯、喜好进行个体化评估。推荐谷物、豆制品、坚果、水果、蔬菜、减少精加工食品的膳食方案。


● 孕前150分钟/周的中等强度运动（如快走）可改善胰岛素敏感性。


四、营养管理与指导


目前尚无GDM产后营养管理指南，参考我国膳食指南2022。


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现有临床数据表明，地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险。


地中海饮食泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜、水果、鱼类、坚果、全谷物、豆类和橄榄油为主（其中鱼类和海鲜每周至少两次），适量食用家禽、鸡蛋、奶酪和酸奶的饮食风格，并鼓励配合每周150分钟的中等强度运动。


推荐食物

● 水果和蔬菜应占据地中海饮食金字塔的重要部分，每周至少两次，最好增加更多的植物性食物；


● 橄榄油的使用也是地中海饮食中相当重要的一环；


● 全谷物、豆类、坚果和豆类；


● 建议鱼类和海鲜至少每周两次；


● 适度饮用葡萄酒。


食物计量

简化的计量方式：一个拳头主食+一个手掌蛋白+一捧蔬菜。


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做好GDM产后管理， 提高产后42天OGTT筛查率，并做好饮食及运动指导，是防治女性2型糖尿病的有效方式。


参考文献

1. 曾婵娟，张卫社．妊娠期糖尿病患者的产后管理策略［Ｊ/Ｄ］．中华产科急救电子杂志，2021,10(1):40-43

2. Wei Y, Xu Q, Yang H, Yang Y, Preconception diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes in over 6.4 million women: A population-based cohort study in China. PLoS Med. 2019 ;16(10):e1002926.

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4. 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会, 中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南(2022)[第一部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1):10. 

5. 杨慧霞. 妊娠期高血糖诊治指南(2022)[第二部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022(002):057.

6. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49-e64. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501. PMID: 29370047.

7. American Diabetes Association Professional Practice Committee; American Diabetes Association Professional Practice Committee:, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman R, Green J, Huang E, Isaacs D, Kahan S, Leon J, Lyons SK, Peters AL, Prahalad P, Reusch JEB, Young-Hyman D, Das S, Kosiborod M. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S232-S243. doi: 10.2337/dc22-S015. PMID: 34964864.


来源：第一妇产