【镜·界】宫腔镜组织清除系统（HTRs）：结束盲目宫腔手术的第一步——史诗般进程的关键部分

来源丨Hysteroscopy Newsletter vol 8 Issue 3   P. 3-6

作者丨jose Hidalgo lopez博士， de Cabueñes 大学医院， 西班牙

译者丨黄睿

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

今年5月，全球宫腔镜大会 (GCH) 在马拉加（Malaga）组织了一场以宫腔镜机械粉碎系统为代表 “革命”的专题大会，该系统也被称为宫腔镜组织清除系统（Hysteroscopy Tissue Removal System, HTRS）。

大会的共同主题是比较经典诊刮术与该系统的应用情况，这代表了手术模式的转变。

直到20世纪最后十年，盲目的宫腔手术操作都是诊断和治疗宫腔病变的“金标准”。虽然超声引导在盲目手术的安全性方面有一定的改进，但它并不能代替直接的可视化。诊刮术是1846年引进的一种盲目操作手术方式，从那时起该技术几乎没有被改良或修改过。现在它继续被常规用于诊断和治疗宫内病变。自1980年诊断性宫腔镜投入使用后，我们看到了光学领域的快速发展，厂商可以生产出直径非常小的器械，并提供优良的分辨率。

在20世纪的最后十年，另一项重要的进步是“即看即治”理念的引入，允许通过小孔径宫腔镜使用各种器械和能量设备。宫腔手术领域的最新创新是机械粉碎系统（mechanical morcellation systems，HTRS）的引入，该技术旨在高效、可靠地在直视下取出宫腔组织。演讲者们表达了对Mark Hans Emanuel博士的感激之情，他是第一个宫腔镜粉碎器的发明者。

最开始的演讲比较了在直视下进行诊断的优势（子宫内膜活检），这比刮宫术提供了更大的精准度。刮宫可能导致标本量收集不足，或获取标本位置不合适，导致诊断灵敏度较低。本次大会报道了微型切除镜或HTRS在这方面所能发挥的作用。

但是，大多数报告的主题是HTRS在治疗胎盘残留（妊娠组织物）中的作用，以及少数报道了应用于妊娠10周以下流产的情况。

RPOCs是由流产或分娩后宫腔内的绒毛膜组织残留造成。分娩后RPOC的发生率为1%，流产后发生率为6%，药物流产则可高达15%。RPOC的经典治疗方法是一旦确诊就行刮宫术。刮宫术是一种盲目的手术操作，可能会损伤子宫内膜基底层，使子宫遭受不必要的创伤，增加宫腔粘连形成的风险或其他并发症，如出血或子宫穿孔。盲目的锋利锐刮术后粘连发生率为15%，反复刮宫后增加到40%。也有报道子宫内膜厚度出现进行性下降，这是叠加效应。宫腔粘连的发生经常损害患者未来的生育能力。

与刮宫术相比，HTRS治疗RPOC有一系列的优点。一方面它防止了子宫内膜的损伤和宫腔粘连的形成，还确保了妊娠组织物的完全去除，因为组织物通常是局部的。另一方面，它可以诊断其他共存的病变（息肉、宫腔畸形等），并提供更好的标本质量。除此之外，粉碎系统的一个巨大优势是由于其直径小，不需要扩张宫颈，在大多数情况下方便在门诊使用。这就避免了全身麻醉和相关的风险，同时也减少了患者在门诊外科病房的停留时间。所有的这些优点都能减轻对患者的创伤，并能更好地管理资源。

使用HTRS和其他技术，比如经典的电切镜，治疗RPOC也很有趣。证据显示，宫腔镜治疗RPOC应采用机械粉碎器而不是电切镜。这是因为HTRS只需要进入宫腔一次，没有电/热损伤，没有游离组织碎片或气泡影响视野，而且正如我们所说，它不需要扩张宫颈，允许在门诊使用。HTRS的广泛使用导致宫腔电切镜的使用正在逐渐减少，这在美国已经成为一个引人注目的事实，正如Linda Bradley博士所强调的那样，“在美国，电切镜正在死亡”。

在评估RPOC的治疗时，必须考虑两个因素，即病灶大小和血管化程度。特别强调的是血管化程度，必须始终使用多普勒超声进行手术前评估，并根据Gutenberg分类法对病例进行分型。这种分类将不同的超声表现与残留组织的宫腔镜下外观相对应，也允许我们预测在吸出组织时可能遇到的复杂情况。血管化的类型将在很大程度上影响我们的治疗管理。对于2型或3型病例，建议尽可能等待，因为时间会减少血管化，使切除更容易。讲者建议的等待期是在妊娠终止后的6~8周之间。当我们面对持续存在的3型病例时，即在子宫肌层有明显的血管化时，可以考虑在手术前进行子宫动脉栓塞。

妊娠组织物残留（Retained Products of Conception，RPOC）Gutenberg分类法：

la. 0型: 宫内高回声团块，无血管化；

lb. 1型: 宫内混合回声团块，极少或无血管化；

lc. 2型: 宫内团块伴有高度血管化；

ld. 3型: 团块高度血管化，伴肌层高度血管化。

一旦诊断RPOC，可以期待治疗、药物或外科手术治疗。病人的临床情况将决定治疗方案的选择。仅在急性大出血的情况下才需要进行锋利的抽吸刮除术。手术应该在超声引导下进行，尽可能减少“搔刮“伤。如果患者无症状，建议在妊娠终止后等待6周，因为大多数病例会自行消失。对于轻度或中度出血的患者，必须进行个体化评估，要考虑到患者的意愿，因为患者普遍希望尽快完成这一过程。如果观察等待无效或临床病情需要，通过宫腔镜手术取出妊娠残留组织物应作为首选治疗方案。对于抗生素治疗的必要性还没有达成共识。

令人感兴趣的是还有一些“实用”的座谈会，在这些座谈会上，每个发言者都分享了他们使用HTRS处理RPOC方面的经验。RPOC粉碎技术的关键点，其中最重要的是在基底对侧的区域开始粉碎，这样出血的干扰就会减少到最小。出血是自限性的，当残留组织物被完全切除后出血停止。

Medtronic、Hologic和Storz这三家领先的公司分别在研讨会上展示了Truclear、Myosure和Bigatti系统，它们都展示了出色的成果。可以说，作为低密度组织的粉碎器，Truclear具有很大的安全性，但如果RPOCs直径较大或存在血管化时，则可能存在局限性。至于Myosure，它有很大的粉碎能力和速度，这在RPOC直径更大和存在血管化的情况下将非常有用，但由于其较强的组织粉碎能力，在学习曲线中必须谨慎操作。至于Bigatti，它是唯一一个具有可重复使用的刀片，也允许通过操作通道使用迷你腹腔镜器械（3 mm）系统。

对于小于10周胎龄稽留流产的处理，有意见认为：尽管有期待治疗或药物治疗的可能，但刮宫术还是被频繁使用，导致不必要的刮宫。如果需要刮宫，建议在超声引导下进行，避免“搔刮”宫腔。在某些特定的病例中，如既往子宫手术史（子宫肌瘤切除术、子宫成形术）或反复流产的患者，早期妊娠流产使用HTRS进行吸宫似乎是一种安全可行的选择。宫腔镜可准确定位妊娠囊的植入位置，评估复发性流产患者植入区域可能出现的异常（子宫畸形、子宫腺肌症、子宫内膜炎）。最后，通过内镜的方法允许在吸宫术前进行子宫胚胎镜检查，比刮宫术更能准确地研究胎儿染色体核型，降低母体污染。

结论部分强调，尽管现有的技术、培训和证据都支持在直视下进行宫内手术，但盲目的手术操作仍被广泛使用。

在现有技术的条件下，使用“直接可视化”设备的建议如下:

1. 证据等级“I”，推荐级别B≥子宫内膜活检；

2. 证据等级“I”，推荐级别A≥RPOC治疗；

3. 证据等级“II”，推荐级别B≥MAS的诊断和治疗；

4. 证据等级“I”，推荐级别A≥息肉的诊断和治疗；

5. 证据等级“II”，推荐级别B≥诊断子宫内膜增厚；

6. 轻微的证据等级“V”，推荐级别D≥妊娠10周前稽留流产，有必要进行更多研究；

7. 没有证据支持前三个月的终止妊娠。

因此，在现有证据水平的基础上，引领宫腔内镜手术领域的三个协会（GCH、AAGL和ESGE）的成员希望发布一份意向声明文件，赞成在有证据支持的情况下进行直接可视化手术。

这些成员承诺继续努力，以达成与临床实践指南一致的统一文件并予以发布。

意向声明文件:

作为GCH、AAGL和ESGE的成员，我们相信:

1. 已公布的证据显示了进行直接可视化手术操作的优越性。

2. 该项技术是可行的。

无论是诊断还是治疗，都应避免盲目进行宫内操作。

-完-