前哨淋巴结显影技术

 

背景

 

早期宫颈癌（IA-IIA）患者以手术治疗为主，中晚期以放疗为主

  • IA1期（LVSI-）：筋膜外全子宫切除术；

  • IA1期（LVSI+）、IA2期：改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术或考虑SLNB；

  • IB1、IB2期、IIA1期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样或考虑SLNB；

  • 部分IB3期和IIA2期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术和选择性腹主动脉旁淋巴结取样；

  • 或同期放化疗后行全子宫切除术；也有采用新辅助化疗后行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样。

 

保留生育功能患者

  • IA1（LVSI-）：子宫颈锥形切除术（至少3 mm切缘阴性）；

  • IA1（LVSI+），IA2期：广泛性宫颈切除术或者子宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结清扫术或考虑SLNB；

  • lB1期：广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术或考虑SLNB。

 

根据2022年NCCN宫颈癌临床实践指南，除IA1期无脉管浸润的患者建议行宫颈锥切或筋膜外子宫切除手术外，其余IA2-IIA2期宫颈癌患者的手术均要求切除盆腔淋巴结。

 

盆腔淋巴结切除在宫颈癌治疗中占重要地位

与卵巢癌、子宫内膜癌相比，宫颈癌淋巴结清扫术是不可或缺的（lA1期无LVSI者除外）；

保留生育功能的宫颈癌广泛宫颈切除手术，淋巴结清扫术更为重要，决定着能否保留生育功能；

淋巴结清扫在宫颈癌精准放疗中也占有一席之地。

 

淋巴系统是人体的重要防卫系统

（1）回收蛋白质，运输脂肪及营养物质

（2）调节血浆和组织液间的液体平衡

（3）清除组织中的红细胞、细菌、异物如瘤细胞

（4）产生淋巴细胞和浆细胞参与免疫反应

 

因此，宫颈癌治疗中系统的盆腔淋巴结清扫术存在缺点及风险：

  • 延长手术时间

  • 增加术中出血

  • 系统的盆腔淋巴结清扫术后并发症多：术中术后出血、淋巴水肿、淋巴漏、淋巴潴留囊肿、血管损伤、局部免疫力下降、神经损伤等。

 

然而，早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率仅为15%~20%，80%患者接受了不必要的切除，特别是IB1期之前的淋巴结转移率更低，能否不让无辜淋巴结受累？

 

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  • 1977年，Cabanas指出，恶性肿瘤患者淋巴结中存在特殊的淋巴结，在原发肿瘤淋巴引流区域内，是淋巴结转移必经的首站淋巴结，命名为前哨淋淋巴结（SLN）；如果SLN无转移肿瘤，则其他淋巴结发生转移的可能性小于1‰；

  • SLN是原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结。

 

自2017年来，NCCN宫颈癌指南就早期宫颈癌行SLN检测做出了推荐（2A）。

 

  • SLNB技术的临床价值

  • 更准确地评估早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移情况；

  • 减少不必要的盆腔淋巴结清扫；

  • 为早期宫颈癌微创化、精准化治疗提供有力证据；

  • 提高临床治疗效果，改善早期宫颈癌患者术后生活质量。

 

SLNB技术的应用

  • 国内资料较少

  • SLNB是否适合中国人？SLNB能否取代常规的系统淋巴结清扫？

 

SLNB在早期宫颈癌中的应用研究

为研究SLNB技术在早期宫颈癌患者中应用的可靠性，本院开展了一项前瞻性研究。患者因早期宫颈癌行机器人或腹腔镜手术，具体为双侧盆腔淋巴结清扫术+广泛性全子宫切除术（低位腹主动脉旁淋巴结切除术），采用纳米炭示踪法，对显影的SLN单独切取送病理检查。

 

SLN检测方法：暴露宫颈，用皮试针于距肿瘤边缘约5~10 mm的正常宫颈组织处（多3点、9点）注射示踪剂，在腹腔镜或者达芬奇机器人辅助腹腔镜直视下观察和定位最先黑染淋巴结即SLN。

 

结论：共345例早期宫颈癌患者接受了纳米炭注射和SLNB。研究显示的高检出率、高灵敏度、高阴性预测值以及低假阳性率表明，纳米炭示踪SLN在早期宫颈癌患者中是可行、安全和可靠的，特别是对于肿瘤体积<20 mm的患者具有很好的诊断价值。因此，纳米炭示踪SLN可用于早期宫颈癌患者精准手术治疗中。

 

总结

 

  • 早期宫颈癌手术常需要盆腔淋巴结清扫术来切除转移淋巴结；

  • 系统淋巴结清扫术存在缺点和并发症，影响患者安全和手术质量，并造成免疫力下降；

  • 早期宫颈癌淋巴结转移率常不足20%，80%切除的淋巴结是“无辜淋巴结”；

  • SLNB是安全、高效、可行的，肿瘤直径<20 mm的宫颈癌患者可以通过检测SLN转移与否来预测腹膜后淋巴结是否转移，增加手术安全性，提升患者生活质量。

 

总之，SLNB技术可以帮助“无辜的淋巴结”免受牵连！

 

参考文献：略

 

郭瑞霞教授

郭瑞霞教授

郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院妇产医学部主任，妇科主任，妇产科教研室主任，二级教授，博士生导师。

国家卫生健康突出贡献中青年专家，教育部新世纪优秀人才，中原名医，河南省优秀专家，河南省科技创新杰出人才。

中华医学会妇科肿瘤学分会常务委员

河南省医学会妇科肿瘤学分会主任委员

中华医学会妇产科学分会委员

中国妇科肿瘤临床专委会CSCO常委

中国阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）常委

河南省医学会妇产科学分会候任主委

河南省医师协会妇产科医师分会首届女性生殖道畸形学组组长

中国医师协会妇产科医师分会女性生殖道畸形学组委员

主持有多项国家自然科学基金等课题

《现代妇产科进展》《中国妇产科临床杂志》等常务编委

 

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