宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，病因明确，与高危型人乳头瘤病毒（human papillomaviruses, HPV）的持续感染相关。宫颈癌是由宫颈癌前病变逐步发展而来的，那宫颈癌前病变是不是癌，宫颈癌筛查时有什么注意事项，宫颈癌前病变在门诊可以得到彻底的治疗吗？妇产科在线有幸邀请到上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院宫颈疾病专科的吴丹教授来为大家详细讲解。

 


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妇产科在线：宫颈癌前病变是癌吗？

 

吴丹教授：宫颈癌前病变不是癌，它只是癌前的一个阶段，包括低级别病变和高级别病变。低级别病变就是宫颈上皮内瘤变1级（CIN I），高级别病变包括CIN II、CIN III和原位癌，它们都不是癌，只是癌前病变。癌前病变是指宫颈上皮的异型细胞仅限于上皮层内，但是如果它突破了基底膜这道防线就具备了浸润的潜质，成为宫颈浸润癌。所以，如果能在癌前病变阶段及时发现并阻止它向癌发展，我们就能真正的彻底阻断宫颈癌。通常来说，从HPV病毒持续感染到癌前病变，再到宫颈癌的发生，一般需要五到十年之久。如何在癌前病变阶段应用有效的检测方法筛查出病灶显得尤为重要。

 

妇产科在线：什么是宫颈癌筛查益处最大化，我们应如何平衡益处最大化与风险最小化？

 

吴丹教授：首先明确两个概念，WHO曾经指出“消除”和“消灭”含义的不同，消除是指公共卫生层面的问题，而消灭一般指病原学的角度。在当前的技术条件下，消灭宫颈癌是不可能的，因为疫苗接种并不能覆盖所有的高危HPV亚型，也就是说疫苗覆盖以外的HPV亚型仍然可能引起宫颈癌和高级别癌前病变的发生。另外，现有的筛查方法也不能完全有效地检出所有的宫颈癌，所以并不可能让宫颈癌的发病率降为零。WHO建议将宫颈癌作为公共卫生问题予以消除定义为发病率降低至4/10万以下。

 

宫颈癌的筛查要遵循筛查益处最大化和潜在危害最小化这两个原则。筛查益处最大化是指最大限度的识别出哪些患者容易进展为宫颈浸润癌，潜在危害最小化是指尽量避免对一过性的HPV感染患者进行过度的检查和治疗。发现宫颈的高级别癌前病变，从而阻断它的进展很重要，临床医生要具有火眼金睛，真正地发现哪些是宫颈高级别癌前病变，哪些是真正的宫颈癌的高危人群。 

 

2019年美国阴道镜检查和子宫颈病理学会（ASCCP）在宫颈癌筛查益处最大化、风险最小化的基础上增加了平衡的概念，就是在宫颈癌筛查的过程中不要存在过度的检查和治疗。过度的筛查可能会导致两个危害：一是身体方面的危害，过度的检查会对患者的宫颈造成一定的创伤；二是心理伤害，如果检测出一过性的高危HPV病毒感染，会让患者感到焦虑甚至是恐惧，她们会自动给自己贴上HPV阳性患者的标签，导致失眠焦虑，进而导致工作不顺、家庭不和这种潜在的危害，所以在宫颈癌筛查的过程中一定要摒弃过度筛查这种理念，平衡筛查益处与风险。

 

和宫颈癌相关的14种高危类型中，HPV16、18亚型占70%，所以在临床当中一定要重视HPV16、18的感染，无论细胞学结果如何，都应立即转诊阴道镜；非HPV16、18的感染可以结合细胞学的结果来进一步的分流，所以，在临床中并不需要检测出过多亚型的HPV感染。

 

最新的国家卫健委宫颈癌筛查工作方案中指出，临床中仅需要检测出跟宫颈癌相关的高危HPV病毒感染，并不需要检测出过多跟宫颈癌无关的一些低危或者中危型的HPV感染，这样不仅会增加患者的心理负担，增加患者的诊疗费用，同时也会增加医患矛盾。宫颈癌主要是由高危HPV病毒持续感染引起的，而一些低危型的HPV感染仅仅只是引起湿疣或者低级别的癌前病变，临床中也缺乏这方面的管理路径，所以并不是检测出的HPV亚型越多越好，重要的是检测出跟宫颈癌有关的高危HPV亚型。

 

妇产科在线：高级别的宫颈癌前病变在门诊就可以进行彻底的治疗吗？

 

吴丹教授：是的，宫颈高级别癌前病变在宫颈门诊可以一站式的解决，通常治疗宫颈高级别癌前病变的手术方式是宫颈的LEEP手术，又叫宫颈环切电切术，它可以有效精准的切除宫颈转化区的病变。手术时间短、出血少，患者的损伤非常小，患者即做即走，甚至不需要做麻醉，术中也可以局部敷一点麻药膏来缓解患者的酸痛症状。LEEP手术是门诊一种非常简单有效的手术，是宫颈高级别癌前病变的最佳手术治疗方案。

 

妇产科在线：针对不同的宫颈癌前病变的特点， LEEP手术也会有所不同吗？

 

吴丹教授：LEEP手术切除的范围和深度主要根据每位患者的病变范围和患者是否有生育需求来确定，最重要的是需要根据患者宫颈转化区的型别来确定，所以针对不同的患者，不同的宫颈癌前病变，LEEP手术也会有所不同。

 

宫颈LEEP手术分为Ⅰ型切除、Ⅱ型切除和Ⅲ型切除，主要是针对宫颈转化区的类型而设定。Ⅰ型切除通常是指转化区完全可见，一般年轻的女性病变范围广，但是病变不深，宫颈管的切除深度在10 mm以内即可。Ⅱ型切除是指部分转化区可见，病变可能延伸到宫颈管内，所以宫颈管的切除长度一般控制在10~15 mm。需要Ⅲ型切除的一般是绝经后患者，常规切除宫颈管的深度比Ⅰ型切除和Ⅱ型切除深，达15~25 mm。 

 

妇产科在线：宫颈癌前病变LEEP术后，门诊随访怎么体现出一站式呢？

 

吴丹教授：宫颈高级别癌前病变经过LEEP手术治疗后，患者需要按照医生的要求定期随访，95%以上的女性通过随访会获得治愈，所以术后的随访是非常重要的。一般会选择术后1周复诊，主要是看病理报告，从病理结果显示（高级别病变是否切除干净、是否有升级、是否累及腺体）帮助患者选择进一步的治疗方案；接下来是术后1个月复诊，观察创面恢复情况；术后3个月做细胞学检查；术后5~6个月做HPV检测和阴道镜的检查。这是一个完整的随访体系。对于一些特殊的患者，比如部分绝经后的老年患者，她们在LEEP术后可能会发生宫颈管粘连的情况。在术后3周宫颈创面肉芽组织还尚未填满创面，这时创面出血少，是做宫颈管疏通的最佳时期，在LEEP术后第3周、5周和8周分别做宫颈管疏通，通过3次宫颈管疏通，几乎可以完全预防宫颈管粘连的发生。所以，宫颈高级别癌前病变LEEP术后合理、系统的随访很重要。

 

妇产科在线：除了LEEP术，宫颈癌前病变在门诊还有其他治疗方法吗？  

 

吴丹教授：LEEP手术切除并不是宫颈癌前病变唯一的治疗方法。对于低级别癌前病变CIN1或者有生育要求的部分CIN2患者可以选择随访，但前提是阴道镜下的转化区要完全可见。每一位随访的患者要遵循宫颈科医生为患者量身定做的随访方案，密切观察病变的进展情况，从而及时采取进一步的治疗方案。另外，对低级别癌前病变和CIN2级有生育要求的患者，如果患者非常焦虑，不愿意长时间随访，还可以采取光动力治疗。光动力治疗是靶向性的治疗方法，它可以有效地精准地治疗宫颈的癌前病变和HPV感染，是一种无痛无创的治疗方式。宫颈低级别癌前病变经过光动力治疗以后，逆转率能达到60%~80%，HPV的转阴率也能达到65%~75%，这种无痛无创的光动力疗法让临床医生和患者有了更多的选择。

 

妇产科在线：宫颈癌前病变的随访需要进行HPV的分型吗？

 

吴丹教授：2017年国家卫健委《子宫颈癌综合防治指南》和2019 ASCCP指南中均指出，宫颈高级别癌前病变治疗后需要复查HPV，治疗后HPV感染的亚型无论与治疗前是否相同，无论感染一种或者多种HPV亚型，都提示着宫颈病变的残留或者复发的风险增加，需要引起临床医生的高度重视，建议患者做进一步阴道镜检查排除病变。

 

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