梁炎春教授：当腺肌病遇上内异症

病例介绍

病史：41岁女性，进行性痛经伴经量增多10年。

患者10年前开始出现痛经，程度中等，未予重视。通过辅助生育，分娩一男婴。月经复潮后，仍有痛经，伴经量增多，上曼月乐环治疗失败。疼痛逐渐加重，而且伴肛门坠胀感，经保守治疗无效，就诊我院。

患者的母亲曾因腺肌病行全子宫切除术。妇检，子宫增大，如孕12周，质硬；三合诊子宫后壁触痛明显，左骶韧带稍增厚，触痛。

妇科彩超和磁共振均提示子宫腺肌病。肠镜和外科彩超未见异常。血红蛋白102g/L，CA125和CA199升高，TCT和HPV均阴性。

入院诊断：子宫腺肌病，右附件区囊肿和轻度贫血。

入院后做了相应的检查和评估。患者已婚已育，无生育要求，疼痛症状严重影响日常生活，保守治疗无效，再加上患者对手术的迫切要求，我们择期进行了腹腔镜的全子宫双输卵管切除术、盆腔粘连松解以及右侧卵巢囊肿剔除术。下面是手术的经过。

手术视频讲解

首先探查盆腹腔，腹腔无粘连，可见子宫呈球形增大，子宫后方与直肠前壁致密粘连，封闭整个子宫直肠陷凹。双侧子宫旁区域稍狭窄，但仍有操作的空间。结合术前妇科检查，不排除子宫腺肌病同时合并阴道直肠隔的子宫内膜异位症。因此，我们决定先分离双侧的盆腔重要解剖学结构。

首先，打开左侧盆壁的腹膜，游离左侧骨盆漏斗韧带后，切除左侧输卵管，离断左侧卵巢固有韧带上移卵巢至盆腔入口以上，同时暴露左侧输尿管的走形。

接着，游离左侧髂内动脉。操作要点：侧方入路，血管鞘内游离，暴露其分支血管，包括膀胱上动脉、子宫动脉以及闭孔动脉。游离左侧子宫动脉，结扎后切断。继续游离左侧输尿管，操作要点：自上而下，间隙解剖，钝锐结合，避免钳夹。并向外侧推开左侧输尿管，为下一步手术做准备。

同法切除右侧输卵管后，上移右侧卵巢，暴露右侧盆腔解剖区域。自骨盆入口平面打开侧盆壁腹膜，暴露右侧输尿管走形。游离输尿管周围疏松组织。采取同样的手术解剖策略解剖右侧髂内动脉，暴露其分支血管。游离右侧子宫动脉，结扎后切断。游离右侧输尿管宫旁段，并向外侧推开。

巧妙使用吸引器和剪刀，钝性、锐性分离子宫及直肠之间的致密粘连，意外发现子宫直肠隔之间无明显病灶累及。

接着打开膀胱腹膜反折，下推膀胱。

双极电凝左侧宫旁血管，注意避免长时间在同一个地方电凝，引起容易形成焦痂黏在双极钳上，造成撕脱，引起出血。对于大子宫来说，其血管往往明显增粗，所以操作上不能操之过急，可逐条血管凝断，充分止血。而且电凝的血管长度要足够长，再用超声刀切断。同法处理右侧的宫旁血管，将宫旁血管自宫颈旁劈离下来。

沿着举宫杯缘环形切开阴道壁，从阴道取出子宫后，镜下缝合阴道残端。直肠前壁的粘连创面渗血明显，为避免热损伤，术中并未采用电凝止血，而是采用缝合止血。缝合的要点：用2-0或3-0可吸收缝线上下间断缝合，避免术后发生肠管狭窄。

接着固定右侧卵巢和左侧卵巢，并小心剥离右侧卵巢的小囊肿。

因为有分离肠管的操作，手术结束前进行直肠通气试验，结果提示直肠壁完整。

最后探查盆腔，充分冲洗和止血。这里显示的是右侧的重要盆腔解剖结构，包括右侧输尿管的走形，右侧髂内动脉及右侧子宫动脉断端。这边显示的是左侧的盆腔重要解剖结构。图片展示的是左侧输尿管的走形，左侧髂内动脉及其分支，包括左侧子宫动脉断端和左侧闭孔动脉。最后放置因特隙预防粘连，留置盆腔引流管，手术结束。

术后情况

根据术后的病理结果，我们纠正了诊断：子宫腺肌病、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿、左侧输卵管子宫内膜异位症。

术后给予了6针的GnRHa治疗，接着续贯使用地诺孕素预防术后复发，长期随访显示，术后患者疼痛症状明显缓解，而且近期复查阴道超声以及肿瘤标志物的水平均正常。