心力衰竭(HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损,心排量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和/或体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。急性心力衰竭(AHF)是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征,临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰竭较少见[1]。

 

妊娠合并心脏疾病已经成为威胁孕产妇安全及长期心血管健康的主要疾病,特别是妊娠期高血压疾病性的心脏病逐年增多,要求产科医师掌握识别严重心脏病的信号并能及时处理的能力。本文选用1例我院救治孕38周确诊急性左心衰的孕妇,经过积极抢救及治疗护理,孕产妇及胎儿均存活。本例主要在于探讨此类孕妇的识别、救治经验总结和麻醉方式选择。

 

作者:张玉岚 张玉虎

单位:陇南市第一人民医院产科/麻醉科

 

患者基本情况

 

21岁女性,主诉停经38周,发现血压升高伴胸闷、气短1天,于2022-04-09 10:17入住我院。末次月经2021-07-17,预产期2022-04-24。

 

该孕妇外院建档产检,自诉入院前1个月逐渐出现双下肢水肿,于外院测血压138/88 mmHg,未重视,未监测血压,此后下肢水肿逐渐加重;3天前逐渐出现咳嗽、咳痰,痰不易咳出,患者自认为感冒,未重视,期间无发热、鼻塞等症状。昨日患者于外院产检时测血压150/100 mmHg,尿蛋白3+,诊断重度子病前期,建议住院,患者拒绝。

 

昨日夜间患者逐渐出现胸闷、气短、不能平卧的症状,遂于今晨来我院门诊就诊,测血压142/104 mmHg,呼吸急促,伴有咳嗽,咳痰。遂立即以“(1)子痫前期(重度),(2)急性左心衰?(3)妊娠合并低蛋白血症,(4)孕38周G1P0L0A待产,(5)妊娠合并上呼吸道感染?”收住我科。孕期体重增长15 kg,既往体健。

 

入院查体

神志清楚,急性病容,查体合作,步入科室。体温36.6℃,脉搏140次/分,呼吸40次/分,血压140/110 mmHg,血氧饱和度88%。

 

身高155 cm,体重77 kg,端坐呼吸,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音。心率140次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音;妊娠腹,无宫缩,胎心音好,双下肢水肿(+++)。

 

专科查体

宫高32cm,腹围 104 cm,胎方位头位 ,胎先露头,浮,胎动如常,胎心154次/分,规则,无宫缩,胎膜未破。行内诊示先露头,S-3,宫口未开,宫颈管长约2.5 cm,质软,朝后,宫颈Bishop评分2分。

 

辅助检查

超声:双顶径90 mm、股骨长径65 mm,羊水深度54 mm,胎盘成熟度II级。

 

双下肢超声:双侧髂外、髂总、股深、股浅、胫前静脉声像图未见明显异常;因患者体位受限及下肢水肿严重,双侧腘、胫后静脉及大隐静脉、小隐静脉、小腿肌间静脉无法扫查。

 

心脏超声:左心增大,左室收缩功能减低;三尖瓣少量反流。

 

心电图:窦性心动过速,心率140次/分,ST-T改变,异常心电图。

 

血常规:白细胞10.72*109/L,中性粒细胞百分比82.2%,血红蛋白110 g/L,血小板367*109/L,C反应蛋白20.48 mg/L。

 

凝血指标:纤维蛋白原(FIB)6.84 g/L,D-二聚体5.08 mg/L。

 

生化常规:总蛋白58.8 g/L,白蛋白33.4 g/L,乳酸脱氢酶232 U/L,羟丁酸脱氢酶201 U/L,肌酸激酶532 U/L。

 

甲状腺功能:游离甲状腺素1.22 ng/d1,促甲状腺激素9.08 μU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体52.0 U/m1。

 

心肺五联:BNP 1180 pg/ml。

 

入院后初步诊断

重度子痫前期

急性左心衰竭

妊娠合并低蛋白血症

妊娠合并甲状腺功能减退

上呼吸道感染?肺部感染?

孕38周G1P0

 

诊疗过程

 

入院后完善相关检查,由产科主导,心内科、内分泌科、呼吸内科、重症医学科及麻醉科多学科协作诊治(MDT)。会诊结论是,若继续等待,则患者心力衰竭加重,甚至有心脏骤停可能,或者突发子痫、胎死宫内等危及母儿生命等风险。向患者及家属交待病情及手术风险,通知病重,积极备血及术前准备,于13:45进手术室急诊行剖宫产术。备术时测患者血氧饱和度77%,端坐呼吸,给予持续鼻导管吸氧,术前再次与手术室、输血科、新生儿科、心内科、ICU等科室做好沟通。

 

手术过程

 

患者半卧位,行硬膜外麻醉,术中见腹腔有淡黄色液体,抽吸约200 ml,于14:56取出一男性活婴。胎儿娩出后立即腹部放置沙袋减少回心血量,术中子宫收缩一般,给予卡前列素氨丁三醇250 μg宫体肌注,术中出血约400 ml,术中输液500 ml,给予呋塞米10 mg静推利尿,尿量共计约60 ml,尿液清亮。

 

患者术中血压、血氧饱和度及心率详见下表1。

 

表1. 术中血氧饱和度、心率、血压动态变化情况

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术后治疗

 

术中、术后患者仍有咳嗽、咳痰,术后转移途中患者血氧饱和度下降至40%,于ICU病房紧急行无创呼吸机辅助通气,吸出粉红色泡沫痰,在超声引导下行右锁骨下静脉穿刺置管及左股静脉穿刺置管。术后给予镇静、抗感染、连续肾脏替代疗法(CRRT)、解痉、降压、强心、预防消化性溃疡、纠正低蛋白血症、平喘等对症治疗。

 

术后抗生素:头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g,Ivgtt,Q8h。

 

胸部X线检查:双肺感染,左侧胸腔积液。

 

术后测降钙素12.45 ng/ml,后持续升高更换抗生素为美罗培南1g,Ivgtt,Q8h。

 

痰培养(2022-04-15):嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼复合群不动杆菌,多重耐药。根据药敏试验再次更换抗生素为左氧氟沙星+复方新诺明。

 

术后第15天产妇携子出院;产后42天随访,母儿健康良好。

 

院内MDT讨论

 

1、妊娠晚期发生急性心衰时,应该先纠正心衰还是先行剖宫产终止妊娠?

据我院多次抢救妊娠合并心衰患者的结果分析,建议不要等待心衰纠正,应立即行剖宫产,术中再控制心衰较好。

 

理由:若先纠正心衰,多数心衰治疗药物对胎儿或多或少有一定的影响。像使用利尿剂治疗心衰时,有时它不一定能有效减轻孕妇心脏负荷,反而术前使用利尿剂可引起孕妇低血容量,容易导致胎盘血流减少,反而会导致胎儿宫内窘迫,甚至胎死宫内。而先急诊行剖宫产时,孕晚期胎儿大多已有足够的成活力,剖宫产对胎儿影响不大。且胎儿取出后,使用心衰药物就不用考虑胎儿因素,且术中出血及胎儿娩出后腹部放置沙袋可有效减少回心血量,从而减轻孕妇心脏负担,挽救孕妇生命。

 

2、探讨及早使用CRRT替代利尿剂,以治疗容量负荷过重引起的急性心衰。

现代ICU已开启使用血液净化肾脏替代治疗。对于肺水肿及妊娠期高血压引起容量负荷过重且对利尿剂无反应的患者,应及早使用,可明显提高患者的生存率及减轻肾脏的损伤。

 

3、妊娠合并急性心衰时麻醉方式的最佳选择是什么?

提供最佳的产科麻醉,是保障母胎生命安全及成功手术不可或缺的一部分。对于妊娠晚期合并心衰的患者,麻醉的基本要求是尽可能避免疼痛及术中应激反应,力争做到无痛肌松,且不可加重心衰症状[3]。目前常用的麻醉方式有以下三种。

 

(1)全身麻醉

全身麻醉属临床常用的麻醉方式之一,用于危及生命的情况。产科麻醉中,麻醉师负责两条生命,即孕产妇及胎儿[4]。对于重度心衰、肺水肿及低氧血症、呼吸困难的产妇,选择全身麻醉的好处是可以保证孕妇充分供氧,降低过度呼吸做功,利于心功能恢复,术后可继续行无创呼吸机通气。虽然可以起很好的麻醉效果,但它可能导致孕妇出现低氧血症,抑制胎儿的呼吸,对实施手术者要求高,需在10分钟内取出胎儿。

 

(2)连续硬膜外神经阻滞

连续硬膜外神经阻滞对血流动力学影响较小,既能明显增加麻醉阻滞时长,起到术后镇痛作用,还可以减轻前后负荷,纠正心衰症状,便于患者早日康复。但硬膜外麻醉也有不足的方面。该麻醉方式穿刺所需时间较长,镇痛起效较晚,而且相对容易出现阻滞不全的现象,因此,其并不适用于需立即手术取出胎儿的患者。且失败率较高,一旦阻滞失败,则需加用局麻。但局麻阻滞不完善,无法避免术中产生应激反应,同时疼痛亦会加剧心衰,对麻醉师要求高。

 

(3)腰硬联合麻醉

腰硬联合麻醉的阻滞效果确切,使用麻醉剂剂量较低,起效比较快,肌松效果好,不会对产妇及胎儿预后产生不利影响。但是相对于硬膜外神经阻滞,它对血流动力学的影响较大,容易引起血流动力学明显波动。腰硬联合麻醉阻滞成功后,镇痛、肌松效果俱佳,可有效避免由于疼痛刺激而加剧心衰症状,同时交感神经阻滞后血管得以舒张,继而显著降低心脏负荷,改善心功能。

 

必备知识点

 

妊娠期高血压性心脏病

妊娠期高血压性心脏病或称子痫前期性心脏病,指孕妇以往无心脏病病史以及特征,在妊娠期高血压的基础上突然发生以左心衰竭为主要特点的全心衰竭,称之为妊娠期高血压性心脏病。其原因主要是冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留以及血黏度增加等因素,加重心脏负担而诱发急性心力衰竭;合并中度贫血的时候,更容易发生心肌受累。其病理生理特点为低排高阻型。

 

正确识别左心衰的信号

程度不等的呼吸困难

劳力性呼吸困难:体力活动出现,回心血量增多

端坐呼吸:回心血量增多,肺静脉压升高,间质性肺水肿,半坐位缓解

夜间阵发性呼吸困难:支气管黏膜淤血,小气道受压,间质性肺水肿,支气管痉挛,通气困难,心源性哮喘

静息呼吸困难

急性肺水肿

 

咳嗽-呼吸困难的等同症

肺淤血可以引起咳嗽(干咳)

心衰患者的干咳是呼吸困难的等同症

平卧位时的干咳是端坐呼吸的等同症

 

呼吸困难鉴别

肺源性:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部感染等

心源性:病史+症状/体征+BNP+治疗性验证

 

妊娠合并心脏病早期心衰

轻微活动即出现胸闷、心悸、气短、劳力性/静息呼吸困难

休息时心率>110次/分,呼吸>20次/分,夜间因胸闷坐起呼吸、端坐呼吸

肺底部少量持续湿罗音,咳嗽后不消失

 

表2. 纽约心脏协会(NYHA)心功能分级

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临床表现

左心衰患者根据病情严重程度表现:劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、病情更加严重的患者会出现咳粉红色泡沫痰

 

查体:心脏增大,出现奔马律;急性肺水肿患者呼吸频率可达30~50次/分,心率快,两肺布满湿啰音和哮鸣音

 

心源性休克:在容量充足的情况下出现低血压(收缩压<90 mmHg),伴有组织低灌注的表现

 

休克:三个“窗口”+血乳酸>2 mmol/L(血PH<7.35)

 

尿量:<0.5 ml(kg/h),甚至无尿

 

皮肤:苍白、发绀及四肢湿冷

 

意识障碍

 

BNP及NT-pro-BNP的临床意义

排除心衰的临界值:BNP<100 ng/L,NT-pro-BNP<300 ng/L

诊断急性心衰时,根据年龄分层:年龄小于50岁者NT-pro-BNP>450 ng/L,年龄50~75岁者>900 ng/L,大于75岁者>1800 ng/L

 

妊娠合并急性心衰治疗

一般治疗:体位、吸氧、救治准备等

纠正心力衰竭:镇静、利尿剂、血管扩张剂、强心等

产科处理:终止妊娠

 

妊娠晚期发生心力衰竭的管理原则是待心力衰竭控制后再行产科处理;若为严重心衰,经内科各种治疗均未奏效,继续发展必将导致母儿死亡时,也可以一边控制心衰一边紧急剖宫产[2]

 

参考文献

[1] 赵扬玉. 急性心力衰竭[J]. 产科危急重症. 2021年3月第1版第1次印刷.

[2] 谢幸. 妊娠合并心脏病[J]. 妇产科学第9版. 2018年8月第9版第2次印刷(总第83次印刷).

[3] 李红刚. 不同麻醉方式在妊娠合并心衰患者剖宫产中的应用[J]. 中华心脏与心律电子杂志2018年9月第6卷第3期.

[4] 托马斯. H. 斯特朗. 重症孕妇的麻醉[J]. 产科重症监护手册第4版,2019年1月第1版第1次印刷.

 

作者简介

 

张玉岚 主治医师

陇南市第一人医院妇产科主治医师,毕业于甘肃中医药大学临床医学系,于陇南市第一人医院从事临床医学工作十余年,具有扎实的临床医学理论知识和丰富的诊治经验,主攻产科,曾于甘肃省妇幼保健院进修产前诊断及产科危重症的救治。

擅长产前诊断、遗传优生、复发性流产等问题的咨询及处理,妊娠期系统保健、健康教育和体重管理,妊娠期合并症及并发症的预防、诊断及治疗,产程管理、各种高危妊娠的诊治和产科急危重症的救治。


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