【镜·界】子宫腺肌病的超声诊断

来源丨2022-Vol 8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 7-11

作者丨José Manuel Puente  Gregorio López  Alberto Galindo Universitario “12 de Octubre”医院 Madrid. 西班牙

译者丨周巧云

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

引言

子宫腺肌病的定义是子宫肌层内存在子宫内膜组织（腺体和间质），因此通常位于宫腔之外。子宫内膜组织的存在可导致周围子宫肌层的肥大和增生。

子宫腺肌病至今仍是一种复杂的疾病，难以评估。这是因为尚无统一、可接受的组织学或放射学标准。

子宫腺肌病的诊断基于病理学。然而，鉴于其与不孕症的关系以及对相关症状（痛经、月经过多）进行药物治疗的可能性，大多数情况下应通过影像学检查进行诊断或怀疑。超声是最初的诊断方法，对诊断有疑问的病例可进行磁共振成像（MRI）。从生殖角度来看，虽然子宫腺肌病并不是生殖领域最近几年的问题，但也影响到与子宫内膜异位症相关的年轻患者，这一点尤其重要。

早期、准确诊断子宫腺肌病可提供充分的治疗和随访，并提供有关生殖影响及不良产科预后（与胎盘缺陷相关）的相关性。

在超声检查中，MUSA研究小组内有明确的标准，但目前尚未就建立可靠诊断所需的标准达成共识，大多数专家建议至少有两个标准。三维超声通过更好地评估子宫内膜-肌层过渡区，可以提高诊断的敏感性和特异性。

子宫腺肌病的几种类型已经描述，这取决于它是否起源于子宫内膜，穿过子宫内膜-子宫肌层过渡区（也称为内肌层或结合带，junctional zone，JZ），还是由外部直接侵袭产生，更常见的是与子宫内膜异位症相关。

充分的病史有助于建立子宫腺肌病的超声诊断。痛经、月经过多或不孕的存在或其与子宫内膜异位症的密切相关性，意味着我们必须始终牢记在这种情况下对子宫腺肌病的怀疑。

子宫腺肌病可在生命早期出现，并在月经初潮后表现出来。了解该疾病自然史的最佳方法是研究大量的年轻患者，并监测整个生育期间发生的变化。这项研究迄今尚未开展，因此我们必须依靠对不同人群的研究来试图了解这一过程的自然演变。

胚胎学

为了正确理解子宫腺肌病的病因理论，有必要了解胚胎学、解剖学和子宫肌层的生理学，因为子宫肌层不是均质的，而是有两层。

1、内肌层，即子宫内膜-子宫内膜下部分、archimetra（古子宫）、archimometrium（古子宫肌层）、过渡区或“结合带”，来自中肾管或苗勒管，由成圆形排列的短肌纤维束形成。它有雌激素和孕激素受体，并对激素周期性的变化作出反应，负责周期性蠕动。

2、外肌层，较厚，来源于长的纵向纤维束形成的非苗勒管组织。

病因学理论

既往描述的该疾病的几种“类型”，可能与解释该疾病的不同病因学机制有关，以下两种最为公认。

1、子宫内膜-肌层过渡区反复微损伤（如同海浪作用于海岸岩石）引起的组织损伤和修复，由子宫蠕动引起，在流产、分娩、刮宫等情况下通过雌激素的激素刺激介导，这有利于子宫内膜细胞向结合带（jz）的“突出”，并从连接区进入子宫肌层的其他部分。它也可能是由于外肌层压迫内肌层引起，痛经患者更容易发生这种情况。子宫内膜和子宫肌层之间缺乏屏障，使其更容易受到侵袭。这突出了避免对宫腔造成创伤（即使用锐利的刮勺刮宫）的重要性。

2、体腔化生，由肌层苗勒管残余引起的化生变化，具有起源于间质和子宫内膜腺体的能力。同样，子宫中也存在能够周期性再生子宫内膜的成体干细胞。它们位于子宫内膜的基底层。经血逆流的现象使一些细胞更容易到达腹腔，特别是在陷凹处，并且从这个位置它们可以定植于周围组织，主要是子宫后壁表面。我们需要更多的证据来加强这一假设，但事实上并非所有的子宫腺肌病都可以用损伤和修复理论进行解释。

子宫腺肌病类型

根据上述病因学理论，一种“内生型”或I型子宫腺肌病，起源于向结合带（JZ）过渡的子宫内膜，另一种“外生型”或II型子宫腺肌病，会影响外肌层（图 3），而不影响JZ。有一种类型为III型，其中子宫肌层中间层受累而不累及JZ或浆膜，最后一种类型为IV型或不确定型，不包括在以前的类型中。最近的一项研究表明，与内生型子宫腺肌病女性相比，外生型子宫腺肌病组的妇女明显更年轻、为未产妇，且更有可能与子宫内膜异位症相关。

图3. “外生型”子宫腺肌病。矢状位显示子宫后位，腺肌病结节（+），与影响乙状结肠的子宫内膜异位病灶（*）紧密相连。箭头表示结肠肌层的正常结构消失（m），空心箭头表示腺肌瘤的典型穿入病变内的血管化。

系统超声评估

检查应排空膀胱，经阴道进行超声检查。在某些情况下，如果子宫位置不同或同时存在子宫内膜异位症或肌瘤，我们必须补充经腹部超声，因为经阴道途径可能会妨碍进行充分的子宫超声评估。在怀疑外生型子宫腺肌病的病例中，国际深部子宫内膜异位症分析(International Deep Endometriosis Analysis，IDEA)小组建议分4步进行扩大检查（表1）。

必须记住经腹部途径，这在某些情况下非常有用（球形的子宫，合并存在肌瘤，子宫位置不同，深部子宫内膜异位症患者需要排除肾盂扩张…）。

图4. 子宫腺肌病。经腹超声显示球形子宫，存在大量的肌层高回声，影响整个子宫体。两个箭头间可见增生的内膜。在这些大量高回声肌层的病例中，经腹部途径可以提供更好的影像质量，应考虑它的应用。

生态学特征

Ø1. 球形子宫

主观上子宫肌层厚度增加，但定义不明确，且不是由肌瘤引起。它可以是局灶性或弥漫性。

Ø2.子宫不对称

前壁肌层相对于后壁肌层增厚，反之亦然。尚无经过验证的绝对或相对临界值。评论：子宫肌层收缩的存在可暂时改变子宫的形态。如有疑问，建议在20~30分钟后重复检查。

Ø3. 肌层不均匀和/或线性条纹

肌层不均匀：肌层中存在高回声和低回声区域。当声波通过纤维化区域时，声波衰减会产生“扇形”阴影。

从子宫内膜到子宫肌层的线性条纹：从子宫内膜-子宫肌层界面可见穿过子宫肌层的高回声线。

Ø4. 子宫肌层内囊肿

子宫肌层内形态和大小可变的透明的圆形图像，彩色多普勒不能捕获血流，因此与血管不对应。备注：建议使用能量多普勒或高分辨率的多普勒。

Ø5. 结合带不规则或中断

子宫肌层-子宫内膜结合带（JZ）的清晰轮廓（清晰的低回声区）缺失。

诊断准确率

如果我们分析经组织学证实的病例，超声检查的敏感性为83.8%，特异性为63.9%。纳入基于3D超声的标准，通过改善子宫内膜-肌层结合带的评估，可以提高准确性。由于所有这些原因，超声被认为是研究子宫腺肌病诊断的第一步，在某些情况下，特别是当子宫腺肌病和肌瘤共存时，MRI可以获得更高的诊断准确性。表3描述了基于所用超声标准的超声敏感性和特异性。

超声报告

Van den Bosh等建议描述以下方面：

• 位置（前壁、后壁、右/左侧、宫底）

• 差异（在矢状面）

局灶性：病变被正常子宫肌层包绕＞25%。

弥漫性：＜25%。当有疑问时，它将被视为弥漫性。如果有两种类型，它将被定义为混合型。

子宫腺肌瘤：被肥大的子宫肌层包绕的局灶性子宫腺肌病。

•类型

囊性

非囊性

• 受累的子宫肌层

子宫内膜-肌层结合带或内肌层

中肌层（达血管弓）

外肌层（血管弓至浆膜外）

• 子宫腺肌病的受累

轻度（＜25%）

中等（25%~50%）

严重（＞50%）

这一分类尚未通过前瞻性研究得到验证。然而，尽管它可能很难在日常中使用，但我们必须记住一些最低标准（受累和严重性的主观印象），这有助于临床医生做出决策。

可重复性

子宫腺肌病的二维超声标准在专家和非专家检查者之间显示出良好的观察者间的可重复性，而三维结合带的评估则没有。

结论

子宫腺肌病是一种组织病理学定义的疾病，临床诊断主要基于影像学检查。

经阴道超声被认为是最初的筛查方法，对于复杂的病例或大肌瘤共存的病例，可使用MRI。

MUSA小组有明确的超声诊断标准。

虽然有许多分类系统，但对其中任何一种的使用尚无一致意见。

超声报告描述应尽可能详细，尤其是有临床症状的病例（不孕症、痛经、骨盆疼痛、月经过多）。

参考文献  略