【编者按】子宫内膜异位症（内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔以外的位置种植、生长、浸润，严重威胁女性健康。输尿管内异症虽然发病相对少见，但由于异位的子宫内膜组织在输尿管周围浸润生长，临床表现多样，早期症状隐匿且缺乏特异性，易漏诊误诊，治疗方法也存在诸多争议。岁末年初，妇产科在线特别邀请到北京大学第一医院周应芳教授团队彭超教授针对合并肾积水的输尿管内异症患者手术治疗经验予以总结，与大家分享。

 

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作者：彭超

单位：北京大学第一医院

 

近期，北京大学第一医院周应芳教授团队彭超教授等在《中华妇产科杂志》发表了一篇病例分析论文，对该院92例合并肾积水的输尿管内异症患者的临床表现、术前评估、手术方式及远期效果进行了总结。

 

一、输尿管内异症的临床特点

 

在所有内异症患者中，泌尿系统内异症的发病率在1.0%~5.5%，在深部浸润型内异症（DIE）患者中可高达16.4%~52.6%。膀胱是泌尿系统内异症最常受累的器官，发生率为70%~85%，其次是输尿管（9%~23%）。

 

输尿管内异症的发病年龄峰值在30~35岁。输尿管内异症单侧多见，大部分位于左侧，累及双侧者占10%~20%。在周应芳教授团队的这项分析中，左侧输尿管内异症的发生率为52%，与Cavaco‑Gomes等报道的结果相似（53.6%）。输尿管内异症多好发于输尿管下段，病变通常位于距输尿管口3~4 cm处的下段输尿管，其研究结果也是下段好发。

 

输尿管内异症患者无特征性的临床表现，早期症状隐匿。周应芳教授团队的这项研究中12%的患者无症状，为体检时发现，可造成隐匿性肾损害。临床有症状者多表现为内异症引起的痛经、性交痛、腹痛、月经紊乱、不孕等症状，或表现为尿路梗阻和肾积水引起的泌尿系统症状，如腰痛、周期性血尿、反复肾盂肾炎、周期性急腹症甚至高血压、肾功能衰竭等。出现与月经有关的泌尿系统症状如腰痛、血尿、尿路梗阻表现，且既往有内异症病史，应怀疑本病的可能。

 

输尿管内异症中25%~43%的患者发现时已累及肾脏，引起肾积水及肾功能受损。有文献报道，r‑AFS分期为Ⅳ期、宫骶韧带DIE病灶直径≥3 cm和既往内异症手术可显著增加输尿管内异症风险。因此，针对输尿管内异症，临床医师需要提高警惕、早期发现，正确诊断、及时处理至关重要。周应芳教授团队建议，对盆腔内异症患者，特别是妇科检查发现DIE结节的患者，应常规行泌尿系统超声或其他影像学检查，了解有无尿路梗阻，及早发现输尿管内异症，避免进一步的肾功能损伤。

 

二、辅助检查及鉴别诊断

 

早期诊断对于输尿管内异症非常重要，充分的影像学检查是必须的，包括超声、静脉肾盂造影（IVP）、CT、MRI、输尿管镜检查等，最终确诊需依据病理检查。泌尿系统超声检查相对简单、无创、敏感性高，同时经阴道超声是诊断输尿管内异症的可靠工具，还可检测梗阻的水平和程度。IVP可明确梗阻的部位及程度等，IVP不显影者应行核素肾动态显像检查以明确肾功能。CT、MRI检查对诊断该病有不同的敏感度和特异度，对于明确病变部位、性质、浸润深度及解剖关系相对更为精确。临床上还可依靠输尿管镜来明确诊断，对于异常部位可直接取组织活检，常用于诊断内生型输尿管内异症，但有一定的假阴性率。

 

输尿管内异症需与输尿管结石、肿瘤、息肉、结核等鉴别。输尿管结石表现为疼痛与月经周期无关，呈阵发性绞痛，可伴痛时血尿，影像学检查可见结石影。泌尿系统肿瘤以进行性加重的血尿为主，疼痛不明显，影像学检查有助于确诊。结合病史、临床表现、查体及充分的辅助检查，必要时进行多学科会诊，才能及时准确诊断，避免误诊漏诊。

 

三、治疗方法

 

输尿管内异症患者的治疗方法包括药物及手术治疗，基本治疗原则是去除病变，解除梗阻，保护肾功能，防止复发。

 

药物治疗仅能缓解疼痛症状，一旦输尿管周围纤维化形成，药物治疗无法解除输尿管梗阻状态。单纯的药物治疗效果欠佳，治疗期间还可能加重肾功能损害，停药后多复发，目前多用于术前预处理和术后长期管理。药物治疗有助于缓解症状，利于术中分辨病变组织的界限从而将其完整切除，减少术中出血，降低术后复发率。药物治疗可选用GnRH-a、地诺孕素、孕三烯酮等，术后进行药物长期管理。

 

手术治疗

 

手术方式的选择需依据病变部位、大小、粘连程度、肾积水轻重、肾功能情况、患者年龄和生育要求等综合情况进行个体化治疗。手术方式包括传统的开腹手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术、输尿管镜下病灶电灼术等，具体包括输尿管松解术、输尿管狭窄段切除+输尿管膀胱再植术、输尿管狭窄段切除+输尿管端端吻合术、肾及输尿管全长切除术等。

 

对于手术方式的选择目前仍存在争议。对于病灶小、轻度肾积水的患者可行输尿管松解术。因输尿管周围存在较为丰富的血管网，术中要尽可能保留这些周围组织以保证血液供应。若肾积水已达中重度，病灶累及输尿管肌层和黏膜，单纯输尿管松解术后再次粘连及复发率明显增加，且有内异症恶变的可能，此时应首选输尿管狭窄段切除术，根据病灶部位、大小、与膀胱距离远近选择端端吻合或输尿管膀胱再植术。当肾积水严重、肾功能严重受损、松解困难，尤其是双侧病变，应先行肾穿刺造瘘挽救残存的肾单位，待肾功能改善再行手术。对于肾功能严重受损患者，必要时行患肾及输尿管全长切除术。

 

相对于开腹手术，腹腔镜手术具有微创的优势，并且有放大作用，能识别早期以及深部的内异症病变。周应芳教授团队发现，妇科住院症状较重的患者多术前留置DJ管后再行手术，而以泌尿系统症状为主的外科住院患者大部分于术中留置DJ管。术前放置DJ管，有利于保护肾功能，缓解症状，便于术中探查输尿管，促进其周围粘连安全分离，防止输尿管部分或完全切断后输尿管瘘的发生，能提高手术安全性，缩短手术时间；术后继续留置DJ管1~3个月，有助于观察有无并发症的发生。

 

若合并其他部位内异症，应手术同时尽量彻底切除盆腔内异症和DIE病灶。若患者无生育要求，行子宫和患侧附件切除术以减少复发。有研究发现若保留卵巢，可引起内异症复发，27%需再次手术，而切除卵巢者仅3%需再次手术，但不能一味追求治愈率而忽略手术范围较大对患者造成的负面情绪等影响。

 

总之，输尿管内异症是一种少见但可能严重影响肾功能的疾病，临床中需妇产科和泌尿外科医师通力合作，提高警惕，将妇科症状与泌尿系统症状综合分析，及时行各种相关的辅助检查，早期诊断，共同完成输尿管和盆腔其他部位异位病灶的手术治疗，并进行长期管理。

 

专家简介

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彭超 教授

 

彭超，北京大学第一医院妇产科副主任医师，副教授。中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员兼秘书长，中国医师协会妇产科医师分会第三届委员会青年委员，北京医学会妇科内镜分会青年委员，中国医师协会生殖医学专业委员会生殖外科学组委员，中国性学会女性生殖医学分会常委 ，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组常委，参与国家重点研发计划-子宫内膜异位症病因学及临床防治的课题研究。曾获第16届亚太妇产科内视镜及微创治疗医学会学术年会青年医师视频竞赛（YAG）一等奖，第八届我行我秀全国腹腔镜子宫内膜异位症手术总决赛第三名，2017年度全国妇幼健康科学技术奖二等奖，中国医药教育协会科技创新二等奖，北京市科学技术三等奖。


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