2021年终精英学者手术盘点丨李斌教授：积极推进前哨淋巴结活检技术在妇科恶性肿瘤中的临床应用

【编者按】随着“精准医学”和“肿瘤微创手术”理念的发展，前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作为系统淋巴结清扫的替代术式，在恶性肿瘤患者手术中的应用越来越广泛。在妇科恶性肿瘤患者的手术治疗中，SLNB也有着重要的应用意义和推广价值。国外已将SLNB技术用于外阴癌、子宫内膜癌及子宫颈癌患者的临床实践，而国内仍处于研究阶段，推进SLNB技术的临床应用是我国妇科肿瘤专家和医生面临的重要问题。2021岁末之际，妇产科在线特别邀请到国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院李斌教授为大家总结回顾国内外SLNB在妇科恶性肿瘤患者中的应用情况。

作者：李斌教授

单位：国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院

一、SLNB理念与技术

前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，是肿瘤淋巴转移的“前沿哨所”。术前在肿瘤周围注射一定量的示踪剂（生物染料、放射性核素、荧光药物等），示踪剂沿着与肿瘤相同的淋巴引流首先到达SLN。通过术中示踪（肉眼观察、核素探测、荧光显影）就可以定位SLN。

SLN具有两方面临床意义。一方面，术中切除SLN活检，即可及时评估区域淋巴结状态，以达到“一叶知秋”的效果。这样就使得无转移的早期恶性肿瘤患者免于系统淋巴结清扫，从而避免手术并发症的发生；另一方面，通过术后对“肿瘤转移必经之路”SLN进行精细的病理分析（超分期检测），可以发现常规病理难以检测出的低体积转移病灶（直径≤2 mm），从而准确评估预后及指导术后辅助治疗。SLNB技术微创、精准，在乳腺癌、体表恶性黑色素瘤、胃癌、结直肠癌等多种肿瘤患者中研究深入，并已得到广泛应用，展现出了蓬勃生机。

二、国外SLNB在妇科肿瘤患者中的应用

国外学者已将SLNB纳入外阴癌、子宫颈癌及子宫内膜癌患者的诊治常规。外阴肿瘤位置表浅，淋巴结引流相对固定，实施SLNB可行性强，国外较早将SLNB作为早期外阴癌患者的首选术式，替代了传统的腹股沟淋巴结清扫。

子宫解剖位置较深，且具有复杂、多变的淋巴引流通路，这些特点造成了子宫内膜癌、子宫颈癌患者SLNB的临床应用相对滞后。但近几年多项国际前瞻性多中心研究推动了SLNB在子宫内膜癌和子宫颈癌患者中的临床应用。2017年，《Lancet Oncology》杂志发表了关于子宫内膜癌患者SLNB的多中心、前瞻性、队列研究（FIRES）。该研究采用吲哚菁绿（ICG）荧光法进行SLNB，并对取得的SLN进行病理超分期检测。结果显示，SLN检出率为86%，灵敏度和阴性预测值分别达到97%和99.6%。这些结果提示子宫内膜癌患者应用SLNB的可行性强，且以SLN预测淋巴转移具有较高的准确性。

图1. ICG荧光法前哨淋巴结活检。

在子宫颈癌患者中，具有代表性的SENTICOL研究结果显示，SLN的检出率达到97.8%，阴性预测值高达98.2%。这表明子宫颈癌患者应用SLNB同样具有较好的可行性及准确性。由此，美国国立综合癌症网络临床实践指南（NCCN指南）推荐SLNB在子宫内膜癌和子宫颈癌患者中应用，证据等级目前已经升至2A级。此外，SLNB技术还纳入子宫颈癌患者Q-M手术新分型，推荐作为今后的主流术式。

三、国内妇科肿瘤SLNB共识发布

目前国内妇科恶性肿瘤患者应用SLNB技术尚处于研究阶段，但临床推广工作已取得重要进展。基于当前SLNB技术在国内妇科恶性肿瘤领域的应用现状，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会组织国内妇科肿瘤领域的专家进行了深入研讨，分别于2020年和2021年发布了《子宫内膜癌前哨淋巴结切除临床应用专家共识》和《子宫颈癌前哨淋巴结活检术临床应用中国专家共识》，为本技术在国内的临床推广划出了“起跑线”。

这两项共识充分肯定了SLNB在早期子宫内膜癌和子宫颈癌患者中的临床应用价值，并对相应的手术指征、示踪剂选择、示踪剂注射、SLN识别及活检方法等技术细节问题做出了指导。共识提出了相对完整的SLNB流程，并强调流程中应包括病理超分期检测。超分期检测需要进行SLN的连续切片结合免疫组化检查，病理科工作量大，故难以常规开展。目前，超分期已成为SLNB技术在国内开展的“瓶颈”。2021年发布的关于子宫颈癌SLNB共识推出了一套简化的超分期方案，大大减轻了病理科的工作量及成本，使得超分期实施变为可行。

图2. 简化病理超分期法（引自《子宫颈癌前哨淋巴结活检术临床应用中国专家共识》）。

另外，SLNB在国内开展还面临着设备方面的“瓶颈”问题。国外SLNB技术以ICG荧光法为主，需要依赖昂贵的荧光腹腔镜及显像设备，国内难以在基层普及。作为一种生物染料示踪剂，纳米炭安全有效，具有不依赖特殊设备的优点。纳米炭在国内研究较多，特别是与ICG法比较的研究已经开展，结果值得期待。

研究无止境，应用更亟需。在新的一年到来之际，衷心希望国内同道们积极行动起来，合作共赢，大力推进SLNB的临床应用，尽早造福妇科肿瘤患者。

专家简介 

李斌 教授

李斌教授，医学博士，主任医师，博士生导师，现任国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院妇科副主任，兼任河北院区妇科主任。担任中国医药教育协会生育健康专委会副主委、中国医学装备学会妇产装备专委会副主委、中国医药教育协会医疗器械管理妇产分会副主委、北京妇产学会妇科肿瘤精准医学分会副主委、北京医学会妇科肿瘤分会常委、北京医师协会妇产科专委会常务理事、中国抗癌协会妇科肿瘤分会委员，以及《中华医学杂志英文版》、《中华妇产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》编委等职。主攻妇科恶性肿瘤根治及微创手术，科研方向为手术技术创新及基础转化研究。主持包括国家自然科学基金、北京自然科学基金、首都医学发展基金、首都特色临床应用专项在内的科研课题10余项，在国内外发表论文60余篇。主编《宫颈癌根治性手术新分型及新技术的临床实践》等专著5部。

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