作者：高月倩，白君宜，王辰，李会阳，董梦婷，高超，范爱萍，薛凤霞

基金项目：国家自然科学基金（82101705）；天津市重大疾病防治科技重大专项（18ZXDBSY00200）

作者单位：天津医科大学总医院妇产科 天津市女性生殖健康与优生重点实验室，天津 300052

共同第一作者：高月倩，白君宜

通讯作者：薛凤霞，电子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn


阴道炎症是女性常见病、多发病，除可引起患者外阴阴道不适症状以外，还可导致一系列与生殖健康相关的严重并发症，危害女性生殖健康。常见阴道炎症包括细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）、阴道毛滴虫病（trichomoniasis）和外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）。美国疾病控制和预防中心（CDC）于2021年发布了新版《性传播感染治疗指南》，针对上述阴道炎症中的BV、VVC和阴道毛滴虫病，在2015版的基础上进行了修订。其中，该指南尚未纳入AV的相关内容，AV的诊治管理可以参照2018年欧洲指南以及2021年国内制定的共识和建议。本文仅对美国CDC 2021版指南中关于BV、阴道毛滴虫病和VVC诊治规范进行解读，并就新、旧指南变化做一比较分析，以期为临床规范阴道炎症诊治管理提供参考。


1细菌性阴道病


2021版CDC指南对于BV的定义与2015版相似，认为BV是一种由于阴道内产生乳酸和过氧化氢的正常乳杆菌被大量厌氧菌（如加德纳菌、普雷沃菌、动弯杆菌和其他BV相关致病菌）替代导致的菌群失调。


1.1    BV发病的危险因素    除2015版的相关内容外，还包括使用含铜宫内节育器，同时使用激素类宫内节育器可能是BV发病的保护因素。维生素D缺乏会增加BV的发病风险，然而并没有足够的证据表明高剂量补充维生素D有利于减少BV复发。2021版指南肯定了BV会增加人类免疫缺陷病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、衣原体、人乳头瘤病毒和2型单纯疱疹病毒等性传播病原体感染的风险，与2015版指南一致。


1.2    BV诊断    2021版指南首先肯定了临床标准（Amsel）与革兰染色（Nugent）的地位。然后介绍了3种即时检测或现场快速检测（point-of-care，POC）检查方法。Osom BV Blue test检测阴道分泌物中唾液酸酶活性，Affirm VP Ⅲ可以通过寡聚核苷酸探针直接检测阴道分泌物中加德纳菌浓度（大于5×105CFU/mL诊断为BV）。FemExam可同时检测阴道分泌物pH，细菌代谢产物三甲胺和脯氨酸盐氨基肽酶。2021版指南强调了这些便捷易行的检测方法在资源匮乏地区的应用价值，但仍不推荐作为诊断BV的首选方法。此外，2021版指南还介绍了5种可用于诊断有症状女性的核酸扩增试验（NAAT）检测试剂盒，其中NuSwab VG、OneSwab BV、SureSwab BV现仅用于实验室检测，BD Max Vaginal Panel和Aptima BV已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于有症状BV的诊断。BD Max Vaginal Panel可以检测卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌、加德纳菌、阿托波菌、BVAB2和1型巨球形菌。AptimaBV可以检测加德纳菌、阿托波菌、卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌和加氏乳杆菌，且研究表明这项检测方法对医生取样和患者自取样的标本有相似的敏感度和特异度。上述2种检测方法均可同时检测假丝酵母菌和阴道毛滴虫。虽然已有多种NAAT应用于临床诊断，但受限于时间和成本，仍不可替代传统的Amsel和Nugent评分。同2015版指南一样，培养法和子宫颈涂片仍不推荐用于BV的临床诊断。


1.3    BV治疗    2021版指南的推荐治疗方案较2015版指南无变化，具体为：甲硝唑500mg口服，每日2次，连服7d；或0.75%甲硝唑凝胶5g阴道用药，每日1次，连用5d；或2%克林霉素乳膏5g阴道用药，每晚1次，连用7d。替代治疗方案为：克林霉素300mg口服，每日2次，连服7d；或克林霉素栓剂100mg阴道用药，每晚1次，连用7d；或塞克硝唑2g单次顿服；或替硝唑2g口服，每日1次，连服2d；或替硝唑1g口服，每日1次，连服5d。其中，塞克硝唑为新增方案。在对比口服塞克硝唑2g和安慰剂的Ⅲ期临床试验中，塞克硝唑组在21～30d的临床治愈率是53%，安慰剂组为19%。由于价格较贵且缺乏与推荐药物的长期对比，其仍只作为替代治疗方案。


2021版指南首次指出甲硝唑并不抑制乙醛脱氢酶，既往病例报道中描述的不良反应在单独摄入乙醇或甲硝唑时亦可出现，且无论是体外实验、动物模型、不良事件报告还是临床研究，都没有可信的证据表明乙醇与甲硝唑同用会产生双硫仑样反应。因此，2021版指南认为服用甲硝唑24h内或服用替硝唑72h内没有必要避免饮酒。


2021版指南提出生物膜干扰剂正在研究中，这些研究旨在明确其相对于已批准的方案在提高BV治愈方面的可能性。


2021版指南与2015版均不推荐对BV患者的性伴给予治疗。但是2021版指南指出，部分研究认为治疗男性性伴可能有助于减少BV的复发。虽然有同性性行为的女性与其女性性伴的BV发病高度一致，但尚无有力的证据支持治疗女性性伴可以减少BV复发。


同2015版一样，2021版指南未给出针对BV反复发作的推荐治疗方案，指出既可以沿用既往的给药方案，也可以选择替代方案。但是丰富了经临床研究证明可能有助于减少BV发作的用药方案，包括：（1）0.75%甲硝唑凝胶或甲硝唑栓剂750mg阴道用药，每周2次，持续3个月。（2）口服硝基咪唑类（甲硝唑或替硝唑500mg，每日2次，连服7d），之后采用硼酸600mg阴道用药，每日1次，共21d，硼酸用药同期使用0.75%甲硝唑凝胶阴道用药，每周2次，持续4～6个月。（3）每月口服1次甲硝唑2g和氟康唑150mg，可能会减少BV的发生并增加阴道内正常菌群的定植。（4）使用基于聚合物的杀微生物剂1%阴道凝胶（Astodrimer）可延长BV复发的时间。（5）0.75%甲硝唑凝胶阴道用药5d后，阴道补充卷曲乳杆菌CTV-05（Lactin-V）（第1周连续使用4d，以后的10周每周2次），但该药物未经美国FDA批准上市。以上方案均不是美国CDC指南的推荐用药方案，仅作为可供选择的替代方案。


1.4    妊娠合并细菌性阴道病    对于有症状的妊娠期女性，2021版指南与2015版均认为需要药物治疗。且甲硝唑/克林霉素不会对胎儿造成不良影响，但替硝唑可能存在风险所以不推荐用于妊娠期女性。同时塞克硝唑对于妊娠期女性的有效性及安全性缺乏数据，因此，不推荐用于妊娠期女性。此外，妊娠期女性的推荐及替代用药方案与非妊娠期女性相同。


甲硝唑可以通过乳汁分泌，其含量小于用于新生儿感染的治疗剂量，但也会增加新生儿抗生素的摄入。虽然部分临床医生建议单次口服2g甲硝唑后延迟12～24h哺乳，但2021版指南没有明确指出其必要性。


对于早产高风险患者，多项临床研究对于治疗是否减少不良妊娠结局的发生结论不一致。对于早产低风险患者，一项大型多中心的随机对照研究发现，治疗并未减少妊娠不良结局的发生。因此，2021版CDC指南不推荐对无症状女性（有早产高风险或低风险）常规筛查BV。


2阴道毛滴虫病


2021版CDC指南同样肯定了阴道毛滴虫病是美国最常见的非病毒性性传播疾病，同时在流行病学方面数据较前无显著变化。女性发病率为2.1%，男性发病率为0.5%。黑人发病率最高，女性为9.6%，男性为3.6%；非西班牙裔白人女性0.8%，西班牙裔女性1.4%。不同于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，阴道毛滴虫病在大于24岁和小于24岁的女性中发病率差异无统计学意义。阴道毛滴虫病在1年内有≥2个性伴侣，高中以下文化水平，以及低于国家贫困线生活水平或有监狱服刑经历的人群中发病率更高，且BV患者感染阴道毛滴虫的风险更高。男性性伴包皮环切可能是阴道毛滴虫发病的保护因素。对于阴道毛滴虫是否需要筛查尚无定论，2021版指南认为可以对在高危场所接受治疗（例如性病诊所）或阴道毛滴虫患病高风险女性进行筛查，但获益尚不明确。


2.1    阴道毛滴虫病的症状、诊断和治疗    多数感染阴道毛滴虫的患者（70%～85%）没有或仅有轻微生殖道症状，但其泌尿道感染可能持续数月至数年。其中男性可能会出现尿道炎/附睾炎/前列腺炎的症状，女性可能会出现异味/黄绿色稀薄分泌物/伴或不伴阴道不适等症状，以及草莓样子宫颈（相较于查体，更常见于阴道镜检查）。虽然许多感染者无症状，但阴道毛滴虫容易在男女或女女性行为间传播，是一种明确的性传播疾病。


阴道毛滴虫病患者感染HIV的风险是一般人群的1.5倍。在HIV患者中，同时感染阴道毛滴虫的患者阴道内病毒载量更高，且即使未经抗病毒治疗，治疗阴道毛滴虫病后也会降低其阴道内病毒载量。2021版指南依旧建议对无症状的HIV感染者筛查阴道毛滴虫。此外2021版指南提出，阴道毛滴虫感染的女性患者的子宫颈癌风险是一般女性的2.1倍。且有研究认为，其可以使男性患者前列腺癌的发病率轻度升高，但这一结果并无统计学意义。对于阴道毛滴虫病的诊断，2021版指南肯定了湿片镜检的地位，认为其依旧是最经济/常用的诊断方法。同时也强调了其必须即刻检验的弊端，在标本采集1h后敏感度会快速下降至20%。因此，对湿片结果阴性的标本再行其他分子检测方法有助于提高其特异度和敏感度。


2021版指南新增了多种可以用于阴道毛滴虫检验的方法并详细描述了其适用的标本。例如：（1）Max CTGCTV2 assay是1种经FDA批准的快速核酸检测方法，可以用于医生取样及患者自取样的阴道拭子和男性/女性尿液样本。（2）GeneXpert TV是一种经FDA批准的快速核酸检测方法，可以用于医生取样及患者自取样的阴道拭子，男性/女性尿液样本和子宫颈拭子，该检测方法可以在1h内获得结果。（3）Solana trichomonas assay可以快速检测阴道毛滴虫DNA，可在40min内获得结果。该项检测方法被FDA批准用于检测无论是否有症状的女性阴道拭子尿液标本，但不适用于男性。（4）Amplivue trichomonas assay被FDA批准用于无论有无症状的女性阴道拭子。上述新增检测方法特异度和敏感度均高于生理盐水湿片镜检。


2021版指南仍不推荐对生殖道以外的阴道毛滴虫感染进行筛查，因为其不良影响及治疗后的收益均不明确。现有的研究结果只能证明生殖道外可能有阴道毛滴虫DNA的沉积，但不能证明其为活动性感染。


虽然巴氏染色中偶可检出阴道毛滴虫，但并不是指南推荐的检测方法。2021版指南推荐一旦在巴氏涂片中检出阴道毛滴虫，应重新选择特异度和敏感度更高的检测方法重新检测，并在确诊后治疗。在使用分子检测方法前，培养法被认为是诊断阴道毛滴虫敏感度最高的方法。女性的首选培养标本为阴道分泌物，男性可选用的培养标本包括尿道拭子，尿液沉淀物或精液，为提升培养阳性率可多种标本共同培养。为避免假阳性，需每日培养连续5～7d，同时进行药敏试验。由于检测时间长且需要培养箱等专业设备，2021版指南仍未将培养法推荐为阴道毛滴虫首选的检测方法。


2021版指南在阴道毛滴虫病的治疗方面变动较大，主要体现为区分了男性及女性的推荐治疗方案并更改了替代治疗方案。2015版指南对男性及女性均推荐使用甲硝唑或替硝唑2g单次顿服，而2021 版指南推荐女性使用甲硝唑500mg口服，每日2次，连用7d，男性使用甲硝唑2g单次顿服。并将2015版的替代治疗方案（甲硝唑500mg，每日2次，连服7d）改为替硝唑2g单次顿服。同时与2015版相同，甲硝唑凝胶仍不推荐用于阴道毛滴虫病的治疗。


2021版指南删除了可以在治疗后最快2周行核酸检测的内容，强调治疗后3个月内随访，同时增加了推荐3个月内未随访的患者需在初始治疗12个月内复查。


在性伴管理方面2021版指南无显著变化。认为无论是否有症状，患者一经确诊均需与性伴同行治疗。且双方均痊愈前禁止性生活。对于性活跃期的女性，预防阴道毛滴虫病的最佳方法是性生活时全程正确使用安全套。


2.2    复发性阴道毛滴虫病    2021版指南认为复发的原因包括治疗失败（抗生素耐药或者宿主相关问题）、缺乏依从性或者因性伴未经治疗而再感染。对于持续性或复发性阴道毛滴虫病，应进行再次培养检测。NAAT应在治疗完成后3周进行，避免残留核酸影响检测结果。甲硝唑耐药在阴道毛滴虫的发生率是4%～10%。替硝唑耐药性的研究较少，发生率为1%。阴道毛滴虫病对替硝唑比甲硝唑更敏感。对于有症状和既往阴道毛滴虫病病史的患者，多剂量口服甲硝唑治疗比单剂量更有效。


对于复发性阴道毛滴虫病，2021版指南对男性和女性患者的管理措施也有所不同。女性患者口服甲硝唑500mg，每日2次，连服7d后，若因接触未经治疗的性伴而治疗失败，建议再次使用相同的治疗方案。若排除再暴露的因素，可给予甲硝唑或者替硝唑2g口服，每日1次，连服7d。男性患者接受单次甲硝唑2g顿服后，若因再暴露而导致滴虫持续感染，应再次给予单次甲硝唑2g顿服。若排除再暴露的因素，可给予甲硝唑500mg，每日2次，连服7d。


对于排除再暴露的持续性感染患者，可根据药敏试验指导治疗。耐药患者可选择甲硝唑或替硝唑2g，每日1次，连服7d。如果高剂量甲硝唑或替硝唑7d治疗后失败，可采用替硝唑2g口服，每日1次，联合阴道用替硝唑500mg，每日2次，共14d。如果该方案治疗失败，可采用高剂量替硝唑1g口服，每日3次，联合阴道用巴龙霉素（4g，6.25%阴道用巴龙霉素乳膏，每晚1次）共14d。


除上述治疗外，也有研究显示，阴道用硼酸可以改善患者临床症状。下列局部用药方案因疗效甚微（有效率＜50%）而不建议使用，包括：阴道用碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龙胆紫、壬苯醇醚-9及高锰酸钾。目前，尚无研究证实其他的局部杀菌剂治疗阴道毛滴虫病有效。

特殊情况包括药物过敏、不耐受和不良反应。


甲硝唑和替硝唑都是硝基咪唑类药物。对5-硝基咪唑类抗生素有IgE介导超敏反应的患者应根据已发表的方案行甲硝唑脱敏治疗，并咨询过敏专家。对于不能脱敏的阴道毛滴虫病患者治疗缺乏研究，仅有一些病例报道以巴龙霉素或硼酸治疗阴道毛滴虫病。


2.3    妊娠合并阴道毛滴虫病    2021版和2015版指南均认为有症状的妊娠女性，应进行检测和治疗。2021版还对哺乳期甲硝唑用药对新生儿的影响进行了探讨。2021版内容如下：妊娠女性阴道毛滴虫感染与妊娠不良结局有相关性，特别是胎膜早破、早产、小于胎龄儿。一项关于无症状阴道毛滴虫病孕妇的随机试验显示，妊娠 16～23 周和 24～29 周期间，间隔 48 h服用 2g 甲硝唑治疗后，早产率差异无统计学意义。然而，该实验有很多局限性，包括没有应用标准治疗方案。另一项对撒哈拉以南非洲地区无症状阴道毛滴虫病孕妇的多中心观察性研究显示，阴道毛滴虫病以及是否治疗对早产或低出生体重儿的风险都没有影响。此外，多项关于单剂量和多剂量甲硝唑治疗阴道毛滴虫病妊娠女性的横断面和队列研究尚未发现该药有致新生儿畸形或致突变影响的证据。


有症状的妊娠女性应接受阴道毛滴虫病检测及治疗，从而缓解症状、减少传播风险。虽然围产期阴道毛滴虫病的母婴传播并不常见，但治疗也可以预防新生儿呼吸系统或生殖器感染。临床医生应告知患者此类潜在风险、治疗益处、性伴治疗的重要性以及使用避孕套预防传播。无症状妊娠女性阴道毛滴虫病常规筛查的益处尚不明确。


甲硝唑能通过乳汁分泌，对于接受口服给药治疗的产妇，婴儿在接受其母乳喂养的同时，所摄入的药物剂量比接受该药治疗感染的新生儿低得多，血药浓度和药物代谢产物都可检测到，但比母体血药水平低。尽管多数病例报道未发现新生儿因母亲接受甲硝唑治疗后进行母乳喂养而发生不良事件。但一些临床医生仍建议，母亲在接受甲硝唑2g顿服治疗后，应推迟母乳喂养12～24h。一项研究中，母亲使用甲硝唑治疗（400mg，每日3次，连服7d），母乳中甲硝唑的浓度较低，被认为适合长时间母乳喂养。


有关妊娠期使用替硝唑治疗的数据有限，动物实验表明治疗会造成中度风险。因此，妊娠期应避免使用替硝唑。母亲在接受替硝唑（单次，2g顿服）治疗后，应推迟母乳喂养72h。


HIV感染：由于HIV患者中阴道毛滴虫病流行率很高，并且有可能影响生殖健康、导致不良妊娠结局以及扩大HIV传播。2021版指南建议对所有感染HIV的患者进行常规筛查和及时治疗，筛查应该在入院时进行，之后至少每年筛查1次。基于近年来的临床数据，2021版建议HIV患者合并阴道毛滴虫病应采用甲硝唑500mg，口服，每日2次，连服7 d的治疗方案。阴道毛滴虫病是HIV母婴垂直传播的危险因素，推荐HIV患者首次产检时进行阴道毛滴虫病筛查和及时治疗。


若HIV女性患者治疗失败，推荐治疗方案参考复发性阴道毛滴虫病。注意事项、随访、性伴管理和非HIV感染患者一致。HIV男性患者治疗方案同非HIV男性患者。建议HIV女性患者，阴道毛滴虫病治疗后3个月进行复查。现有数据尚不足以支持HIV男性患者治疗后接受复查。


3外阴阴道假丝酵母菌病


2021版指南相较于2015版主要在复杂性VVC方面有少许改动。2021版将复发性VVC的定义更新为1年内至少发作3次或3次以上；由于白假丝酵母菌的唑类耐药日益普遍，非白假丝酵母菌本身对唑类耐药，建议治疗后仍有症状的复杂性VVC患者进行真菌培养和药敏试验。若非白假丝酵母菌治疗后复发，推荐用 600mg硼酸胶囊阴道用药，从2周延长至3周。此外，单纯性VVC诊治方面无太大变化，依旧强调了根据VVC各种分类进行不同管理。


VVC通常由白假丝酵母菌引起，偶尔还可由其他假丝酵母菌引起。VVC典型症状包括外阴瘙痒、阴道疼痛、性交痛、阴道分泌物异常，以及排尿时尿液刺激外阴及前庭引起的疼痛，但这些都非VVC特异性症状。据估计，75%的女性一生中至少患过1次VVC，40%～45%的女性经历过2次或2次以上的发作。根据患者临床表现、微生物学情况、宿主因素以及对治疗的反应，可将VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC 。单纯性VVC包括散发或非经常发作的VVC、轻至中度VVC、可能为白假丝酵母菌引起的VVC、非免疫缺陷女性VVC；复杂性VVC包括复发性 VVC（1年内发生3次或以上有症状的VVC）、重度VVC、非白假丝酵母菌引起的VVC、女性伴有糖尿病、免疫力低下（如HIV 感染）、潜在的免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗（如皮质类固醇类药物）。10%～20%女性发生复杂性VVC，需注意其诊疗相关注意事项。


3.1   单纯性VVC


3.1.1   诊断    患者出现外阴瘙痒、水肿、潮红、疼痛、尿液刺激外阴疼痛，可提示VVC的诊断。患者体征包括外阴水肿、皲裂、抓痕及稠厚的凝乳状阴道分泌物。大多数单纯性VVC患者都不具备诱发因素。对有阴道炎症状体征，具备下列两者之一可做出诊断：（1）阴道分泌物湿片（生理盐水、10%KOH）或革兰染色涂片见到芽生孢子、菌丝或假菌丝。（2）培养或其他方法证实酵母菌阳性。VVC患者阴道pH值正常（＜4.5）。湿片中加10%KOH可溶解细胞成分，更易发现酵母菌和菌丝。对所有表现出VVC症状或体征的女性都应进行KOH湿片镜检，结果阳性者应予以治疗；对于湿片镜检阴性但表现出VVC症状或体征者，应考虑进行阴道分泌物假丝酵母菌培养；如果湿片镜检阴性但无法进行假丝酵母菌培养，可考虑予以经验性治疗；10%～20%女性阴道内有假丝酵母菌和其他酵母菌定植寄生，因此假丝酵母菌培养阳性但无症状体征者无需治疗。大多数PCR测定真菌的方法尚未被美国FDA批准，卫生从业者应熟悉这些检测方法的特性。因此，假丝酵母菌培养法仍是诊断VVC的参考标准，它可识别多种致病性酵母菌。


3.1.2   治疗    短疗程局部用药方案（单剂量和1～3d治疗方案）可有效治疗单纯性VVC。唑类药物治愈率为80%～90%。推荐方案如下。


3.1.2.1   OTC类阴道内用药   包括：1%克霉唑乳膏5g，每日1次，共 7～14d；2%克霉唑乳膏5g，每日1次，共3d；2%咪康唑乳膏5g，每日1次，共7d；4%咪康唑乳膏 5 g，每日1次，共3d；咪康唑栓剂100 mg，每日1次，共7d；咪康唑栓剂200 mg，每日1次，共 3d；咪康唑栓剂1200mg，单次用药；6.5% 噻康唑油膏5g，单次用药。


3.1.2.2   处方类阴道内用药   包括：2%布康唑乳膏（单剂量生物黏附制剂）5g，单次用药；0.4%特康唑乳膏，每日1次，共7d；0.8%特康唑乳膏，每日1次，共3d；特康唑栓剂80 mg，每日1次，共3d。


3.1.2.3   口服药物    氟康唑150mg，单次顿服。


上述乳膏和栓剂为油基质，可能会削弱安全套和子宫帽的防护作用。其他事项患者可参考安全套的产品说明。既往患过VVC的患者症状复发时不一定能自我诊断，使用OTC制剂后症状仍持续或2个月内症状复发者应到医院就诊。不必要或不合理地使用OTC药物情况常见，可能会延误对其他外阴阴道炎症的治疗，导致不良临床结局。无实质性证据支持使用益生菌或顺势疗法药物治疗VVC。


3.1.3   随访    通常不必随访，但若患者症状持续存在或治疗后症状反复出现者，应随访。


3.1.4   性伴管理    单纯性VVC通常不经性交传播，无数据支持需对性伴进行治疗。少数男性性伴可发生龟头炎，其特点是龟头发红，并伴有瘙痒或刺激症状。局部外用抗真菌制剂可缓解症状。


3.1.5   特殊注意事项    药物过敏、不耐受性和不良反应。


局部制剂虽然可引起局部烧灼感或刺激症状，但通常无全身性不良反应。口服唑类药物偶尔会引起恶心、腹痛和头痛。口服唑类药物极少导致肝酶升高，当同时口服其他药物时，可能发生显著的药物相互作用。


3.2   复杂性VVC


3.2.1   诊断    应对复杂性VVC进行真菌培养或PCR检查，以确诊并鉴定是否为非白假丝酵母菌。光滑假丝酵母菌不形成假菌丝或菌丝，镜检不易识别。白假丝酵母菌的唑类耐药呈上升趋势，非白假丝酵母菌本身对唑类耐药。因此，仍有症状的患者应考虑进行培养和药敏试验。


3.2.2   复发性VVC（RVVC）    2021版指南中RVVC发作的频率由既往指南的“1年内4次或以上“更新为“1年内3次或以上”，即认为“1年内发作3次或3次以上有症状的VVC为RVVC”。但2021版指南该内容引用的文献仍认为RVVC是“1年内发作4次或以上的VVC”，故关于RVVC的界定目前仍存争议。RVVC可以是特发性的也可以是继发性的（与频繁使用抗生素、糖尿病或其他潜在的宿主因素相关）。目前，对于RVVC的发病机制尚不清楚，大部分患者无明显的易感因素或潜在疾病。有10%～20%的RVVC患者为光滑假丝酵母菌或其他非白假丝酵母菌。常规的抗真菌疗法对这些菌种的疗效不如白假丝酵母菌。大多数由白假丝酵母菌引起的RVVC对短期内口服或局部唑类治疗有效。然而，为维持临床治愈和真菌学控制，一些专家建议延长初始治疗时间（如局部治疗7～14d，或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，共3次（即第1、4、7d各1次），以使真菌学转阴，然后再进行抗真菌维持治疗。（2）维持疗法：推荐口服氟康唑（100mg、150mg或200mg）每周1次持续6个月。如果该方案不可行，可考虑间歇性局部维持治疗方案。抑制性抗真菌维持治疗对降低RVVC有效，但是很少能长期维持。由于白假丝酵母菌对唑类耐药日益普遍，如果可行的话，应在维持治疗下对仍有症状且真菌培养阳性者进行药敏试验。建议患者咨询专家进行管理。


3.2.3   重度VVC    重度VVC（即广泛的外阴红斑、水肿、抓痕和皲裂）对短疗程局部或口服治疗临床反应差。推荐局部唑类用药7～14d或氟康唑 150 mg，连续给药 2 次（首次服药后72 h加服1次）。


3.2.4   非白假丝酵母菌引起的VVC   由于非白假丝酵母菌性VVC患者中约50%仅有轻微症状或无症状，且成功治愈该类患者往往较困难，所以临床医生应尽力排除其他导致阴道症状的原因。非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方法尚不清楚。目前推荐延长非氟康唑的唑类药物（口服或局部用药）治疗时间（7～14d）。如果复发，推荐用 600 mg硼酸胶囊阴道用药，每日1次，共3周。此疗法临床及真菌学治愈率约为70%。如果症状复发，建议咨询专家。


3.2.5   性伴管理    尚无资料支持对复杂性VVC患者的性伴进行治疗。


3.2.6   特殊情况   （1）免疫缺陷、患其他致免疫力低下疾病（如 HIV 感染）、糖尿病病情控制不佳及接受免疫抑制剂治疗（如皮质类固醇类药物治疗）的患者，对短期治疗反应较差。应积极治疗原发病，且需要延长（即 7～14d）常规的抗真菌治疗。（2）妊娠合并VVC：妊娠期易发生VVC，对于妊娠妇女只能局部应用唑类药物，推荐妊娠期VVC的用药疗程为7d。流行病学研究表明，150mg单次顿服氟康唑可能与自然流产和先天性畸形有关。因此，不应妊娠期口服氟康唑治疗VVC。


 （参考文献略）