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【编者按】卵巢癌恶性程度高，治疗难度大，术后需要配合化疗。当化疗疗效不佳或化疗难以耐受时，医生可能会考虑去化疗。近年来，PARP抑制剂的问世为卵巢癌患者的治疗带来了重大变革。在本期病例汇报中，这位86岁的晚期卵巢癌患者经过6次化疗，不仅化疗反应严重，且疾病控制尚不理想，改用PARP抑制剂帕米帕利治疗，经治疗后效果显著，疾病得到进一步控制，达到部分缓解，用药期间无特殊不适，证实了这一方案的有效性和安全性。期待这一方案在之后带给患者更长久的获益，为卵巢癌患者的治疗带来福音。
作者：周金华，张红，施秀，马晶晶
单位：苏州大学附属第一医院
周金华 副主任医师
副主任医师，副教授，硕士研究生导师，医学博士，MD. Anderson癌症中心博士后、江苏省青年医学重点人才、“姑苏卫生”青年拔尖人才、中国抗癌协会 妇科肿瘤分会 青年委员、江苏省医学会 妇产科分会 青年委员、苏州市医学会 妇科肿瘤专业委员会 委员、主持国家自然科学基金项目3项，作为主要参与者参加国家自然科学基金面上项目2项。第一/通讯作者（含共同）发表SCI论文十余篇，影响因子累计超70分，单篇最高影响因子16.9分。先后获江苏省科学技术奖(2020)、江苏省医学科技奖(2020)、苏州市医学科技奖(2018)、江苏省医学新技术引进奖(2017)等奖项、擅长妇科肿瘤的手术及综合治疗、妇科腹腔镜、宫腔镜手术。先后获中华妇产科杂志“费凡妙术”妇科青年医师手术视频决赛优秀奖(2020)，中国抗癌协会妇瘤分会“最佳手术视频奖”(2021)，“我行我秀” 子宫内膜异位症手术全国半决赛杰出选手奖(2017)， “百瑞吉”杯宫腔镜江苏赛区一等奖和全国总决赛优秀团队奖(2019)。
病例概况
患者女性，86岁，以“腹胀一月余”为主诉入院。
病史回顾
现病史：患者2020-10-19因腹胀不适，食欲下降，至外院就诊，2020-10-19盆腔B超：（1）盆腔囊性包块，大小约125*71 mm，（2）盆腹腔积液：左侧髂窝见深63 mm的无回声区，右侧髂窝见深61 mm的无回声区。
2020-10-20，CA125：16000 U/mL；HE4：4300 pmol/L。
2020-10-21全腹部CT平扫+增强：（1）双侧附件区囊实性占位，右侧附件病灶较大，大小约10.5*5.9 cm，考虑肿瘤性改变，囊腺癌可能；（2）腹盆腔大量积液，大网膜及腹膜多发转移可能，腹膜后多发淋巴结转移可能；（3）胃腔未见充盈，胃壁显示不佳，必要时胃镜检查；（4）肝囊肿；肝脏小钙化灶；脾脏低密度灶，转移待排，双肾囊肿；左侧肾上腺增生。
2020-10-27全腹部MRI平扫+增强：盆腔囊实性占位，考虑附件来源恶性肿瘤伴腹盆腔腹膜、网膜广泛转移可能大；病变与乙状结肠及部分小肠分界不清，不除外浸润粘连可能；腹膜后淋巴结肿大，盆腔内多发结节及稍大淋巴结，考虑转移可能；肝右叶病变，脾内病变，考虑转移可能大，建议复查；胆囊炎可能，请结合临床；肝内散在小囊肿；双肾多发囊肿；子宫显示欠佳，萎缩？请结合超声；腹盆腔大量积液。
既往史：有高血压病史50年，服用硝苯地平片缓释片1片qd和厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd，血压控制尚可。糖尿病史15年，予胰岛素治疗，控制血糖在正常范围内；无心、肝、肺、肾等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤史，手术史：1964年行双侧输卵管结扎术，否认输血史；有青霉素过敏史。
月经婚育史：既往月经规律，13岁初潮，周期5-6/30天，绝经35年；已婚已育，3-0-0-3，平产2子1女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性遗传病病史。
治疗经过
入院诊断：晚期卵巢癌IV期；高龄。
2020-10-27腹腔穿刺放液，腹水病理：（腹水细胞块）转移性腺癌，结合临床及免疫组化结果，倾向卵巢来源。
免疫组化I20-10140：癌细胞CK7（+），CA125（+），PAX-8（+），WT1（+），Ep-CAM（+），ER（+，约20%），P53（+，约80%），Ki-67（+，约30%），CK20（-），PR（-），Calretinin（-）。
一线治疗
入院行术前评估，考虑患者高龄，肿瘤负荷极高，建议新辅助化疗后再行中间型肿瘤细胞减灭术。但患者及家属坚决拒绝手术，故仅行化疗。
2020-11-04至2021-01-12，行4疗程多美素50 mg+卡铂400 mg静脉化疗，末次化疗时间2021-01-12。
2021-02-04，因化疗后骨髓抑制入院，血常规（2021-02-05）：血红蛋白51 g/L，血小板20*109/L，白细胞2.0*109/L，予吉粒芬升白细胞、巨和粒、输血、输注血小板治疗；复查血常规（2021-02-10）：血红蛋白56 g/L，血小板84*109/L，白细胞4.78*109/L。
2021-02-05，CA125：2763.00 U/mL，HE4：744.2 U/mL。
不良事件
2020-12-22，开始出现贫血3级，血红蛋白69 g/L；出现恶心、呕吐1级，药物治疗效果较好；
2021-02-05，出现贫血3级，白细胞减少3级，血小板减少4级，予暂停化疗、吉粒芬升白细胞、巨和粒，输血，输注血小板和生血小板治疗；
2021-03-13至2021-04-10，行力扑素210 mg D1+卡铂350 mg D1静脉化疗2次。
总共6次化疗后：血CA125：1700 IU/L；HE4：430 pmol/L。
2021-04-10，CA125：1797.00 U/mL。
2021-04-10，HE4：482.9 U/mL。
不良事件
2021-03-14，开始出现贫血2级。
2021-04-13，出现血小板减少2级。
2021-05-11妇科阴超：宫腔内异常回声伴宫腔积液。盆腔囊性占位。似见子宫回声，大小约33×25×31 mm，内膜全层厚4 mm，宫腔内可见两处不规则稍高回声，大小分别约8×7×8 mm、7×6×7 mm，其内可见点状彩色血流信号。宫腔液性分离6 mm。紧贴其前壁可见一个无回声区，形态尚规则，壁厚，后方回声增强，大小54×48×71 mm，其内见散在细小光点，内未探及彩色血流信号。双侧正常卵巢未探及。右附件区可见一个无回声区，形态尚规则，壁薄，光滑，后方回声增强，大小约43×31×40 mm，可见数条分隔光带，内未探及彩色血流信号。盆腔探查见肠腔气体回声，未见明显游离液性暗区。
帕米帕利治疗经过
2021-05-25，开始口服帕米帕利40 mg，BID口服，用药后无明显不良反应。
现患者定期门诊随访肿瘤指标、血常规、生化，无不适主诉，纳眠可，精神一般，大小便如常，体重变化不明显。
查体：一般情况可，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双侧大腿下凹陷性水肿。
2021-11-3，CA125：514 U/mL。
2021-09-07胸腹盆CT平扫：两肺多发小结节，较前2020-10-23大致相仿，建议随访复查；两肺慢支；肺气肿；两下肺胸膜下肺间质性改变，两侧胸膜增厚；原双侧胸腔积液，较前吸收；主动脉及冠脉硬化；纵隔多发淋巴结；双侧附件区囊实性占位，结合病史，考虑肿瘤性病变，囊腺癌可能，较前2020-10-21明显缩小，请结合临床实验室检查或MRI；大网膜多发转移可能，腹膜后多发淋巴结转移可能；肝囊肿；肝脏小钙化灶；脾脏低密度灶可能，请结合其他检查（平扫病灶显示欠清）；双肾囊肿；左侧肾上腺增粗，较前相仿，随访复查。
辅助检查
实验室检查：CA125变化如下图。
HE4变化
血红蛋白变化
白细胞变化
影像学检查
病例总结
患者老年女性，因腹胀伴食欲下降，查体时发现盆腔囊性包块以及盆腹腔积液，遂住院进一步诊治。住院期间，化验发现肿瘤标志物升高；影像学检查提示盆腔囊实性占位，侵犯周围脏器伴腹膜种植转移、肝转移及淋巴转移；腹水病理提示转移性腺癌。经影像学和临床评估无法达到R0切除，Suidan CT评分＞4分，拟采取NACT+IDS（新辅助化疗+间歇肿瘤细胞减灭术），但患者家属坚决拒绝手术而仅行化疗。患者接受一线含铂化疗方案4个周期后，因骨髓抑制入院治疗，后换用其他含铂化疗方案骨髓抑制情况未见明显改善，患者对于化疗的不良反应难以耐受。根据PARP抑制剂在卵巢癌治疗中展现出来的优异疗效和安全性，随即考虑给予患者PARP抑制剂继续治疗，给予口服帕米帕利40 mg BID。经帕米帕利治疗后，患者肿瘤标志物随治疗逐渐下降，且接受帕米帕利治疗期间未出现骨髓抑制等不良反应，患者一般情况良好；治疗3个月后，影像学检查提示盆腔肿块明显减小，腹水明显减少，表明治疗效果良好，患者病情得到部分缓解。
专家点评
陈友国 教授
陈友国，教授、主任医师、博、硕士研究生导师、苏州大学附属第一医院妇产科科主任、妇产科教研室主任。学术任职：中国性学会私密整形与产业分会副主任委员，中华医学会儿科学分会围产医学专业委员会委员，中华医学会计划生育学会生殖保健学组委员，中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会妇科肿瘤多学科组委员，美国妇科腔镜协会（AAGL）成员，海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会委员，中国医师协会微无创医学专业委员会智能医学专业委员会委员、加速康复外科专业委员会委员、妇科肿瘤专业委员会委员，江苏省医学会妇产科学分会副主任委员，宫颈疾病防治学组副组长，江苏省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，江苏省研究型医院学会阴道镜和宫颈病理专业委员会副主任委员，苏州市医学会妇产科分会主任委员。临床专长：擅长妇科恶性肿瘤的综合诊治、妇科微创技术、危急重症产妇诊治等各方面，开创发展了我院妇产科临床数十个高难度手术和诊治流程。先后承担国家自然基金1项，省部级及市厅级项目横向项目近20项，在国内外杂志发表论文一百余篇，其中SCI论文二十余篇，参编专著2部。以第一完成人获国家级华夏医学科技奖三等奖，多次获江苏省医学新技术奖一等奖、二等奖。指导博士生、研究生、外籍留学生等百余名。
卵巢癌是一种复发率高的肿瘤，且FIGO分级越高，复发风险越大，传统含铂化学治疗有效性随治疗线数增加而显著降低，患者在接受化疗期间总会因为呕吐、脱发、骨髓抑制等化疗相关不良反应而无法耐受化疗，而PARP抑制剂的出现引领了“去化疗”的治疗时代。卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021版）指出，PARP抑制剂帕米帕利可应用于卵巢癌后线治疗，可以改善患者生活质量和生存预后。该患者在初始治疗过程中，经评估其Suidan CT评分＞4分，如果采用手术治疗难以达到R0切除，且患者高龄，可能无法耐受手术，而家属也坚决拒绝手术，因此仅行化疗。严格意义上讲，这位患者的治疗并不是指南中的规范治疗，但现实中确实有一定比例的此类患者。此病例有一定的借鉴价值。患者在接受了一线含铂化疗6周期后，期间出现了骨髓抑制等化疗不良反应，患者无法耐受，且患者CA125等肿瘤标记物指标并未达到理想数值，于是停止化疗。化疗疗效不佳、不良反应难以接受是目前卵巢癌化疗面临的巨大困境。PARP抑制剂帕米帕利是目前唯一一个兼具低耐药性和持久缓解的强效PARP抑制剂，用于卵巢癌患者的治疗，能够明显延缓复发，且可以口服，患者接受度高，同时避免了化疗引起的种种严重不良反应，极具临床前景。本例患者在接受帕米帕利治疗后，病情得到控制，且不良反应较小。
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