子宫内膜异位症是一种常见的临床疾病,其定义为子宫腔外发现功能性子宫内膜组织,包括腺体和/或间质。虽然异位内膜组织往往出现在盆腔,但极少数情况下,也可以位于不常见的部位,例如胸腔、肛周、会阴疤痕和腹部切口等。拟发表在《Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine》2021年第4期中,新加坡国立大学医院JWK Lee等报道一例肛周子宫内膜异位症。


该患者是一名41岁中国女性,因肛周肿物伴疼痛就诊,进一步影像学检查后予以肛周肿物切除术,术后病理组织学诊断为肛周子宫内膜异位症。目前有多种理论阐述肛周子宫内膜异位症的发生机制,对本病例而言,最合理的解释是种植学说。该患者有3次阴道生产的分娩史,且每次分娩时均接受会阴切开术。肛管内超声(EAUS)有助于制定此病例的手术计划。



肛周子宫内膜异位症的发病情况


肛周子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的一种特殊类型。自1923年第一例肛周子宫内膜异位症报道以来,文献关于该类型的报道不到50例。


肛周子宫内膜异位症的病例报道


患者,女,41岁,G3P3,因痔疮急诊就诊,平素体健。患者无特殊内、外科病史以及家族史。患者主诉自末次分娩后12年内,肛周出现肿块伴疼痛。近一年来,肿块疼痛加重、增大、分泌物呈血性。这些症状周期性发作,并与月经周期相关。患者有慢性月经过多和痛经病史,但未进行任何影像学检查。患者无性交困难、排便困难、月经间期出血、性交后出血、非经期疼痛病史,无子宫内膜异位症家族史。既往正常阴道分娩3次,每次分娩均进行中线会阴切开术,分娩时无其他会阴裂伤。体格检查发现肛周11点有直径2 cm肿物,质地软、有波动感。直肠指检证实肿物位于肛门边缘,无其他异常发现。


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图1. 肛管内超声显示肛门11点肿块,肛门括约肌完整。


患者接受肛周肿物切除术。术中发现肛门11点位置、距肛缘3 cm、肛门括约肌浅表处肉芽肿性瘢痕组织。肿物周围有少量液体,未见脓液。直肠周围未发现瘘管、窦道或肿块。将切除肿物进行组织学检查,发现在肿物内含有子宫内膜间质与肛门粘液腺组织,从而证实子宫内膜异位症的诊断。患者术后恢复顺利,术后1个月复查,伤口愈合良好,无术后并发症。


讨论

肛周子宫内膜异位症很少见,发生率不详,仅根据病史和体格检查很难术前进行临床诊断。即使是有经验的临床医生,面对患者具有周期性疼痛、分泌物异常和会阴病变随经期变化的经典病史,也很难做出明确诊断。只有当组织病理学发现有典型的子宫内膜间质或腺体时,才可以回顾性诊断(图2)。


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图2. 子宫内膜间质典型组织学图像。


本病例临床症状与月经周期相关,这与国内一些较新的病例报道类似。Zhu提出肛周子宫内膜异位症有一系列典型症状,包括既往阴道分娩史、会阴损伤(如会阴切开术)史,既往损伤区域可触及坚硬、压痛的结节或肿块,以及肿物在月经期进行性周期性疼痛和肿胀。尽管还需要更多研究证实该标准,Zhu的研究显示以上3个症状诊断肛周子宫内膜异位症的准确率达到100%。许多学说试图解释这种类型子宫内膜异位症发生的可能原因。常见的学说包括经血逆流学说(经血通过输卵管逆流)、体腔上皮化生学说(间皮化生)、种植学说(淋巴、血管、医源性种植)和免疫学说(对内膜识别和接收能力改变)。鉴于本病例有明显产科病史,既往3次正常阴道分娩并伴有会阴切开术,种植学说可能是其肛周存在子宫内膜组织的原因。由于患者每次分娩时均进行会阴切开术,这会增加发生会阴子宫内膜异位症的风险。


肛管内超声有助于制定肛周病变的手术计划。肛管内超声能用于确定病变性质,评估肛门括约肌受累情况,并排除其他疾病,如肛周脓肿或痔疮。北京协和医学院的数据显示,会阴子宫内膜异位症病例中高达40%累及肛门括约肌。因此,对患者进行术前评估时,病变的准确成像更为重要,以确保手术范围足够大,避免因病灶切除不完整导致的复发。


本病例术前接受肛管内超声检查,可判断肛周肿物位置,排除瘘管或窦道,从而进行足够的手术切除。两年后随访该患者,病灶未复发。


结论

肛周子宫内膜异位症是一种少见的疾病。如果肛周肿物具有与月经周期相关的特征,应鉴别是否存在肛周子宫内膜异位症的可能性。肛管内超声是围手术期一种重要的评估工具,对于指导手术至关重要。


张琛 译,祝洪澜 校

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原文链接:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667164621000488


本文内容来自Elsevier合作期刊Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine(GOCM)第一卷第三期发表的“Perianal endometriosis case report: An unusual cause of perianal pain.”


DOI:https://doi.org/10.1016/j.gocm.2021.10.002


引用格式:


J.W.K.Lee, Sarah S Tangad, J.L.Ong, et al. Perianal endometriosis case report: An unusual cause of perianal pain. Gynecol Obstet Clin Med.2021;1(4). In Press.


原文摘要

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来源 :GOCM杂志