2021年11月11-14日,由复旦大学附属妇产科医院(上海红房子医院)主办的2021年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班暨2021年CSCCP-ASCCP中美高级阴道镜培训班在上海召开。


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会议邀请国内外该领域权威专家,介绍宫颈癌防控领域的前沿进展,讲授下生殖道疾病诊疗领域的基本理论和技术。11月13日,会议第三日内容主要聚焦宫颈/外阴阴道/肛门病变组织病理学及其诊断和治疗。妇产科在线作为会议媒体支持,为您带来会议精彩报道。


学术讲座


魏丽惠教授:WHO全球消除宫颈癌战略与我国宫颈癌筛查面临的挑战

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北京大学人民医院魏丽惠教授表示,WHO制定的《加速消除宫颈癌全球战略》对全球包括我国在内的194个国家提出了新的挑战和要求。鉴于HPV的高敏感性,当前以HPV作为初筛的推荐越来越多,但我国尚无得到批准的HPV检测试剂。细胞学仍然是分流的重要方法,需要继续加强细胞学病理医师的培训。应当对不同年龄者采用不同的筛查策略,重视青少年接种HPV疫苗,并探索疫苗接种后的分层筛查管理,重视筛查后的治疗和随访。WHO提出的筛查-治疗策略或筛查-分流-治疗策略以及ASCCP提出的即刻治疗,在我国是根据病理结果治疗,不执行即查即治和即刻治疗,以免漏诊或过度治疗。魏丽惠教授指出,应结合我国筛查现状,继续探索、总结适于中国国情的筛查、治疗策略。

 

刘从容教授:IA期宫颈癌相关病理问题——结合2018 FIGO分期

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北京大学第三医院刘从容教授介绍,判断IA期宫颈鳞癌是否发生浸润要以基底层细胞、基底膜和周围间质三方面的变化为依据。结合图示,刘从容教授分别阐述了癌病理深度、水平扩散包括纵向水平扩散和环周水平扩散的测量方法,并阐述了不同扩散程度对分期、治疗和预后的影响。对于IA期宫颈腺癌,FIGO分期判定标准同鳞癌,但实际上并不适用。Silva分型依据肿瘤的生长方式、间质的性质和有无淋巴管血管间隙内浸润(LVSI)对进展期宫颈腺癌进行分型(分为A型、B型、C型,共三型),并借此预测预后并指导治疗。刘从容教授强调,LVSI不等于发生淋巴结转移,应正确认识其临床意义;不同病变要求切缘距离不同,必要时可用p16进行验证。

 

刘爱军教授:第五版(2020)WHO宫颈癌组织病理分类要点

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中国人民解放军总医院第七医学中心刘爱军教授介绍,第五版(2020)WHO宫颈癌组织病理分类主要有鳞状上皮肿瘤、腺体肿瘤和前驱病变、上皮-间叶混合肿瘤、生殖细胞肿瘤四个大类。此版分类中,宫颈鳞癌和腺癌都包含HPVA和HPVI类型。宫颈腺癌较少见,多数与HR-HPV持续性感染有关(HPVA腺癌)。新采纳的Silva分型具有明确的预后意义,有效指导临床决策,解决了子宫颈原位腺癌(AIS)与Silva A型早期浸润性腺癌鉴别诊断的难点。刘爱军教授认为,此版分类实现了从单纯依据组织形态学到病因与形态学相结合,突出了HPV致癌的重要性,明确了非HPV相关肿瘤类型,完善了有关筛查策略。但分类并不能面面俱到,极罕见者可能未纳入,实践中应正确认识肿瘤的本质,规范诊断,指导治疗。

 

陶祥副主任医师:阴道上皮内瘤变及阴道细胞学的特点

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复旦大学附属妇产科医院陶祥副主任医师介绍,育龄期女性正常阴道鳞状上皮为非角化的鳞状上皮,厚度0.4 mm,有25~45层,表层醋酸不着色、碘着色,约每2周更新一轮。相比宫颈上皮,阴道上皮正常情况下缺乏腺体,粘膜下纤维成分少,富含平滑肌,薄壁血管不规则扩张。激素、炎症、HPV、放疗会影响上皮正常增殖与分化,表现出不同的组织病理学特点。针对阴道壁低级别病变(VaIN 1,LSIL)、阴道壁高级别病变(VaIN 2/3,HSIL)、特殊的原位癌乳头状鳞状细胞癌、浸润性鳞状细胞癌和非HPV相关性鳞癌,陶祥副主任医师分别阐述了每种病变类型的细胞学特点。对于子宫切除术后阴道细胞学的腺上皮细胞,应谨慎除外腺癌可能,若表现为良性则不需要处理。

 

狄文教授:中国妊娠期宫颈癌筛查专家共识

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上海交通大学附属仁济医院狄文教授指出,我国孕妇接受宫颈癌筛查率及筛查知晓率低,有必要加强妊娠期宫颈病变筛查的教育和普及。中国妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识指出,妊娠期宫颈癌筛查的目的在于发现宫颈癌,建议未规范参加宫颈癌筛查尤其是从未接受过筛查的女性,恰到需要再次筛查的女性,在孕前检查或第一次产前检查时应进行宫颈癌筛查。筛查方法同非妊娠期,以宫颈细胞学为主,细胞学异常的管理亦同非妊娠期。阴道镜转诊指征同非妊娠期,禁止行子宫颈管搔刮术,活检前应充分评估出血,可在高度可疑高级别病变或癌的部位取活检组织送病理学检查。高度怀疑子宫颈浸润癌是妊娠期行子宫颈LEEP/冷刀锥切术的唯一指征。

 

尤志学教授:阴道镜指引下的子宫颈切除手术——科学设计锥切范围

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南京医科大学第一附属医院尤志学教授介绍,子宫颈切除性治疗是去除转化区并获取标本进行组织学评估的过程,手术方式包括环形电极切除术(LEEP)和冷刀锥切。子宫颈切除性治疗能够提供完整的组织学标本进行病理检查,明确是否存在更高级别病变或腺上皮病变,明确切缘状态,为CIN2+病灶残留或复发提供预测因素和处理依据。尤志学教授指出,绝大多数的CIN发生于化生的鳞状上皮(基底细胞或储备细胞),只有9%发生于宫颈原始鳞状上皮;CIN3病变85%会有腺体累及,96%延伸的深度<2.9 mm,应根据充分的病理、阴道镜检查,确定锥切范围。尤志学教授强调,宫颈狭窄、粘连是宫颈高级别病变切除治疗的重要潜在并发症,可通过术后定期进行宫颈扩张来预防。

 

隋龙教授:HSIL锥切后病灶残留的高危因素分析及后续管理策略更新(红房子经验)

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复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍,文献报道LEEP术后切缘阳性的患者复发/残留的风险不等,但实践中子宫切除率过高。隋龙教授团队针对HSIL行LEEP术后切缘阳性发生率、病灶残留风险等有关问题设计研究进行了探索。研究发现,切缘阳性、HPV持续感染、锥顶切缘阳性累及的范围、病灶特点(厚度、高度、大小)、年龄是锥切后HSIL病灶残留的高危因素。阴道镜检查、ECC在随访中具有重要临床价值,是诊断HSIL病灶残留的重要方式。隋龙教授团队对在中心接受诊疗的上千例患者进行调查分析后,建立了基于风险分层的CIN术后管理策略,对切缘阳性、切缘阴性患者依据年龄、细胞学、阴道镜等检查结果进行分层管理。

 

隋龙教授:AIS个体化临床管理的再思考

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复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍,AIS病变范围通常较小,病变长度通常不超过15 mm,呈跳跃性(多灶性),多存在深部病变、混合病变。AIS的诊断依据细胞学检查、HPV检测、阴道镜检查及阴道镜引导下活检结果,宫颈锥切是其组织学诊断的标准。ASCCP指南认为AIS具有进展为癌的风险,对AIS的处理较为积极,子宫切除是其标准治疗方式,对有生育要求的患者可保守治疗。隋龙教授团队认为AIS的指南推荐存在过度治疗,且循证证据不足。隋龙教授团队针对这一问题进行了相关研究,并提出了基于切缘状态的分层管理建议。建议切缘阴性AIS患者长期严密随访,必要时子宫切除。切缘阳性或残余颈管ECC阳性者可再次锥切,或术后6个月进行全面评估,必要时切除子宫。

 

李双副教授:HPV疫苗临床应用的中国专家共识

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华中科技大学同济医学院附属同济医院李双副教授详细解读了《HPV疫苗临床应用的中国专家共识》的要点内容。李双副教授介绍,HPV疫苗通过预防初次HPV感染和减少持续性HPV感染来阻断子宫颈癌前病变的发生发展。接种HPV疫苗是预防有关型别HPV感染和相关疾病的有效、安全的方法。低龄人群接种效果优于高龄人群,性暴露前接种免疫效果最佳。对于HPV感染/细胞学异常、HPV相关病变治疗史、遗传易感/高危生活方式人群以及免疫功能低下人群等高危、特殊人群,同样可以接种HPV疫苗。有近期妊娠计划和妊娠期、哺乳期妇女不宜接种。要注意的是,HPV疫苗接种不能一劳永逸,HPV疫苗接种后仍应进行子宫颈癌筛查。

 

汪清主任医师:绝经期阴道镜诊断的难点与应对策略

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复旦大学附属妇产科医院汪清主任医师首先剖析了绝经女性HPV感染的来源和发病特点,认为绝经期宫颈癌发病机制主要是由于致癌因子的累积作用、免疫功能下降和组织细胞易感性增加。她表示,一方面,绝经后宫颈病变多无明显症状,患者不重视常规检查;另一方面绝经后宫颈病变多无明显体征,妇科检查难以发现,故而绝经后宫颈病变发现较晚。绝经女性仍应规律筛查至65岁,筛查方法依然遵循三阶梯法。由于雌激素缺乏,子宫颈以及阴道粘膜萎缩,绝经期女性子宫颈癌筛查、筛查异常者管理以及HSIL治疗及随访的难度增加,应严格按照相应流程进行综合管理。宫颈管扩张、官颈搔刮、仔细观察阴道壁病变可提高绝经期女性阴道镜检查的准确性和全面性。

 

陈丽梅副主任医师:阴道内镜在阴道残端病变中的创新性应用

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复旦大学附属妇产科医院陈丽梅副主任医师介绍,阴道上皮内瘤变(VaIN)由高危型HPV感染引起,常见于宫颈病变子宫切除后。阴道镜检查是发现和诊断VaIN的主要方式,但子宫切除术后,阴道残端两侧角部无法完全暴露,可能导致顶端病灶漏诊,无法得到及时的治疗,易发展为残端阴道癌。对于这种情况,阴道内镜有助于发现阴道顶窝隐匿性病变,可以在直视下观察、操作,暴露充分,可提高诊断准确度,且可同时对阴道鳞状上皮内病变进行治疗。相比传统的阴道部分切除术治疗,阴道内镜治疗更微创,便于保持阴道长度,无术后病理或术后组织细碎。术中应注意避免阴道顶穿孔损伤,术后注意随访,预防粘连形成。

 

隋龙教授:外阴鳞状上皮内瘤变的诊断和治疗

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复旦大学附属妇产科医院隋龙教授首先明确了外阴鳞状上皮内病变(VSIL)和外阴鳞状上皮内瘤变(VIN)的定义和分级。他介绍,不同年龄、不同病灶类型(多灶性和独立病灶、典型鳞状细胞病灶和疣状或基底细胞样病灶)的VIN癌变机制可能不同。年轻、多灶性病灶、疣状病灶以HPV感染致癌为主;老年、独立病灶、典型鳞状细胞癌因基因突变致癌的可能性大。VLSIL原则上推荐观察、定期随访,若出现症状或病变加重或随访6~12个月仍无改善者,应行阴道镜检查,若活检仍为LSIL,可给予咪喹莫特软膏或激光治疗。VHSIL应推荐治疗和规范管理。治疗前应进行全面评估,可采取期待观察、药物治疗、物理治疗、手术治疗、联合治疗等措施。治疗后需要长期严密随访,预防浸润癌的发生。

 

李燕云副主任医师:国际肛门上皮内瘤变协会(IANS)2016指南解读

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复旦大学附属妇产科医院李燕云副主任医师介绍,肛门上皮内瘤变(AIN)是肛门癌的癌前病变,主要病因为HPV感染,与CIN、VIN在病因学、流行病学和细胞组织学方面的表现有显著相似之处,筛查方法亦与宫颈癌筛查方法类似。高分辨率肛门镜(HRA)是专门用于肛管和肛周区域的观察、活检及辅助手术的特殊技术,以阴道镜技术为基础,应用时间较短,处于起步阶段。国际肛门上皮内瘤变协会(IANS)发布了首个AIN筛查国际指南,标志着AIN诊治进入了新的阶段。这一指南建立了肛门细胞学筛查的质控标准,制定了满意的HRA标准及定义,提出了HRA质控标准建议和HRA标准化描述术语体系,为AIN诊治和HRA的应用提供了指导。

 

张宏伟主任医师:HRA在AIN诊治中的应用现状

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复旦大学附属妇产科医院张宏伟主任医师介绍,通过接种HPV疫苗,肛门癌是可以得到一定程度的预防,其二级预防模式效仿宫颈癌,采用肛门细胞学-HRA-在HRA引导下活检的筛查模式。HRA是预防和早期发现肛门癌及其癌前病变的代表方法,张宏伟主任医师结合图示详细阐述了HRA在临床实践中的应用方法。他讲到,完整的HRA观察区域可以参考肛门时钟,将钟面区域分为八个象限,记录肛直线、齿状线、白线和肛缘线四线,肛柱区、肛梳区和肛皮区三区的情况。在阐述了AIN的组织病理学和在HRA下的表现后,张宏伟主任医师指出,敏感性窄带成像和醋酸可提高肛门异常增生的检测。

 

隋龙教授:男女性肛门上皮内瘤变(AIN)发病及治疗进展

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复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍,HPV在全球男性和女性中与多种肿瘤和疾病的发病有关,以生殖器疣最为常见,其次为宫颈癌、头颈癌、肛门癌、外阴/阴道癌以及阴茎癌。其中,与HPV相关的肛门癌及癌前病变正引起越来越多的重视。其诊断方法包括肛门细胞学检查、肛门HPV分型检查、肛门指检、普通肛门镜检查、高分辨率肛门镜检查(HRA)引导下活检。肛门细胞学检查与宫颈细胞学检查相似,具有一定的局限性,而HRA及HRA引导下活检是诊断肛门癌及肛门上皮病变的金标准,HRA检出AIN的病变程度往往比细胞学结果更严重,细胞学LSIL者不能排除HGAIN的组织学诊断。隋龙教授指出,AIN的诊治应当引起重视,AIN专门门诊建设应当提上日程。

 

郭伟教授:HPV感染与头颈肿瘤防治

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上海交通大学附属第九人民医院郭伟教授所在中心开展了一项研究分析了口咽癌HPV感染-临床防治与预后的关系,研究显示,在我国,口咽癌发生年龄多见于51~60岁,男性发病率远高于女性,为8.55:1,以舌根癌为主,吸烟是主要致癌因素。在所有患者中,HPV16阳性率为11.5%,HPV16阳性率较从前大幅增加,但预后呈较好趋势。而欧美国家人群生活习惯与我国不同,发病年龄存在41~50岁和51~60岁两个高峰,男性、女性发病率差异不大,为1.94:1,发病部位以扁桃体为主,HPV阳性率高达45%~90%。郭伟教授认为,设计更大样本的口咽癌HPV检测研究,进一步明确口咽癌与HPV感染的关系,对今后HPV相关口咽癌的防治有重要意义。

 

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主持风采


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现场花絮


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