研讨妇科疑难热点，辩论疾病诊疗新篇——第十一届首都医科大学附属北京妇产医院妇科热点问题新进展学术研讨会首日精彩速递

2021年11月12日至14日，由首都医科大学附属北京妇产医院妇科、北京妇产医院女性盆底功能障碍诊治中心、中法整体康复技术合作中心主办，中华医学会北京分会协办的“第十一届首都医科大学附属北京妇产医院妇科热点问题新进展学术研讨会”在云端拉开序幕。

会议秉承“高层次、国际化、前沿性”的办会宗旨，特别邀请了国内外众多知名妇科专家就目前妇科领域的前沿进展与热点问题展开深入讨论。11月12日下午，疑难病例讨论沙龙首先登场，开启了本届研讨会的篇章。妇产科在线作为大会媒体支持，为您带来会议精彩报道。

疑难病例讨论沙龙

疑难病例讨论沙龙由首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授担任主持，众专家围绕“深部子宫内膜异位症治疗方案选择、罕见剖宫产切口憩室识别及手术技巧、慢性盆腔痛手术适应证探讨、重症盆腔感染处理”疑难病例及相关问题进行了深入讨论，旨在提升临床医生诊治水平的同时规范诊疗流程。

首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授主持

一、深部子宫内膜异位症治疗方案选择

首都医科大学附属北京妇产医院李晟辉副主任医师分享了一例输尿管子宫内膜异位症病例。她表示，对于伴有肾积水、轻度或中重度输尿管梗阻患者，手术治疗效果明显，但需根据患者实际情况，采取针对性治疗。对于局部病变严重的病例，推荐术后及时应用激素类药物辅助治疗，降低疾病复发率，取得较满意的治疗效果。

首都医科大学附属北京妇产医院张丽娟医生分享了一例深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）保守治疗病例。她指出，肠道内异症临床症状多不典型，治疗需根据患者的病史和治疗意愿，遵循个体化原则。对于非手术治疗的内异症患者，应将药物作为一线治疗，避免重复手术。当存在多个病灶时，决策应侧重在预后最差的病灶上，并首先尝试激素治疗，若患者对药物无反应或不耐受，则采用手术治疗。

首都医科大学附属北京妇产医院钱睿亚教授分享了一例直肠阴道膈子宫内膜异位症病例。直肠阴道膈子宫内膜异位症（RVEM）是DIE的严重形式之一，通常与卵巢子宫内膜异位囊肿合并存在。腹腔镜对RVEM病灶辨别有优势，可作为首选方法。术中彻底切除病灶是预防复发的关键，术者在行RVEM手术时应特别注意不要遗漏盆侧壁浸润的DIE病灶，并于术后进行长期药物管理。

随后，针对DIE患者术后使用地诺孕素或GnRH-a的用药时机选择、停药时间及助孕策略，以及术后随访等问题，来自首都医科大学附属北京妇产医院的钱睿亚教授、李晟辉副主任医师、吴霞教授逐一进行了解答。

吴霞教授表示，对于有生育需求的DIE患者，可借助辅助生殖技术来提高妊娠成功率。但是否先行手术治疗或保守治疗再进行胚胎移植，则应根据患者自身意愿选择个体化方案。通常情况下，DIE患者术后随访3~6个月，并考虑患者疼痛、梗阻、复发这三方面问题，关注包括妇科检查、辅助检查、肿瘤标记物、卵巢功能监测以及药物副作用监测等情况。

对于RVEM病例中的患者仅做超声检查这一点，李晟辉副主任医师提出是否建议该患者行盆腔磁共振检查，其对病症的判断与深部病灶范围的估计是否更加全面？还需根据实际情况进行个体化处理。

最后，吴霞教授总结道，目前临床把DIE归类到慢性病行列，对于该类患者是否选择手术治疗或联合治疗，临床医生应明确治疗的目的、面临的问题，以及预期治疗效果，施行长期管理计划。

二、罕见剖宫产切口憩室识别及手术技巧

首都医科大学附属北京妇产医院褚春芳医生分享了第1个病例。患者44岁，月经规律，G2P2，有开腹右侧输卵管部分切除术史和腹腔镜下右侧输卵管切除术史，因“体检超声提示盆腔左侧囊性包块，直径11 cm”入院治疗，行腹腔镜下剖宫产切口憩室部位巨大囊肿切除术，术后诊断剖宫产切口憩室部位囊肿。

首都医科大学附属北京妇产医院李珊珊医生分享了之后的两个病例。

病例2：患者35岁，平素月经规律，量少，G3P2，因“剖宫产术后19个月，月经复潮2个月后闭经1年”入院治疗，行腹腔镜下剖宫产切口憩室部位病损切除术，术后诊断剖宫产切口愈合不良。

病例3：患者27岁，G2P1，因“人流术后阴道淋漓出血3月余”入院治疗，行腹腔镜下子宫病损切除+憩室修补术，术后诊断剖宫产切口憩室妊娠、子宫动静脉瘘。

之后，针对剖宫产切口憩室发生的高危因素及治疗，首都医科大学附属北京妇产医院张宇迪教授、李慧教授与李珊珊医生、褚春芳医生进行了深入探讨与交流。

李珊珊医生表示，剖宫产术的次数、患者年龄、子宫位置、切口位置、感染因素、缝合方法等是剖宫产切口憩室发生的高危因素，即剖宫产术次数越多，剖宫产瘢痕憩室的发生率就更大；对比30岁以下的女性，30岁以上的妇女发生剖宫产瘢痕憩室几率更高。国外文献报道剖宫产的发生率为24%~84%，范围较大，可能与数据统计、种族、社会等因素相关，还需更多的大数据去进一步明确。

褚春芳医生指出，多数剖宫产切口憩室的患者是由于淋漓出血的症状而入院就诊，并通过超声和磁共振检查来明确诊断。结合以上三个病例可以看出，很多患者在患病之前，可能并没有明确的剖宫产切口憩室病史或症状，也未行相关检查。但无症状并不代表不会发生切口憩室疾病，因此对于有多次剖宫产病史的患者，应考虑有切口部位疾病的可能性，并通过影像学检查或术前分析初步诊断，当诊断困难时，可行宫腹探查进一步确诊。

李慧教授讲到，当怀疑有子宫下段与子宫关系密切的肿物且肿物有探查指征时，一般做宫腹腔镜联合检查明确肿物位置，为后期手术提供有利保障。李慧教授分享了对此的临床经验：（1）由助手经阴道上推宫颈和阴道前穹隆，把包块和宫颈位置推高，利于分离粘连，避免损伤膀胱；（2）囊肿切开清理囊腔时，去除囊壁组织，修补憩室，可减少子宫肌层热能损伤，有利于术后愈合；（3）去除瘢痕缝合时，切口上下缘应平行对合，避免因为张力不平衡导致切口愈合不良；（4）在粘膜下层进行缝合，减少局部粘膜缺血，减少后期粘连的发生。

张宇迪教授总结到，以上三个病例中的患者各有2~3次剖宫产史，术前没有明确子宫切口憩室类疾病，术中行宫腹联合探查发现与憩室密切相关。国内外文献对于该类疾病，均属于个案报道。希望在今后的临床工作中，对于有多次剖宫产史，尤其是有盆腔包块并与子宫前壁下段关系密切时，应考虑到子宫切口憩室的可能。随着国家生育政策的放开，剖宫产切口憩室的病例也会随之增加，临床工作中应详细询问病史，通过影像学、宫腹联合检查来进一步确诊。

三、慢性盆腔痛手术适应证探讨

首都医科大学附属北京妇产医院王静璇医生介绍了第1个病例。患者55岁，有子宫次全切除+左卵巢部分切除术史，因“同房及排便时疼痛加剧难忍”入院，入院诊断慢性盆腔痛、子宫次全切除并左卵巢部分切除史，行腹腔下双附件切除+宫颈残端切除术。术后诊断慢性盆腔痛、盆腔粘连、左侧输卵管积水。

首都医科大学附属北京妇产医院段爱红教授介绍了第2个病例。患者39岁，已生育，有子宫腺肌症史，因“剖宫产术后第1次月经恢复后出现左下腹固定疼痛”入院，行子宫切除术后，预后良好，患者满意度高。

在病例讨论环节，来自首都医科大学附属北京妇产医院的王静璇医生、段爱红教授和王玉教授分别就慢性盆腔痛的病因及诊断、盆腔筋膜疼痛综合征的特点等问题进行了详细解答。

段爱红教授指出，引发盆腔疼痛的病因非常多，如泌尿系统、生殖系统、消化系统等，诊断时应全面评估盆腔的结构。国际疼痛研究协会为了全面查找所有引起疼痛的病因，制定了非常详细的病史和体格检查表，通过详细的病史询问、体格检查，尤其是对疼痛的检查，绘制出疼痛地图，利于后续的治疗。此外，引起盆腔疼痛的病因主要分为三大块，一是脏器，二是骨骼肌肉系统，三是社会心理疾病。社会心理疾病在临床较为少见，但也应该引起重视。

王玉教授讲到，手术后发生慢性盆腔痛的一种重要疾病是常说的残余卵巢综合征，主要发生在子宫全切或子宫次全切以后保留一侧或双侧卵巢的患者，于术后2~5年发病较为多见。对于该类疾病，目前没有较好的方法可以治疗，主要是靠预防，即术中减少不必要的创伤，如卵巢表面创伤，切勿影响卵巢血供，以减少术后粘连的发生。因此，医生在进行手术时，需注意提高手术技巧，减少不必要的创伤，并尽量多地预防术后发生疼痛的各种因素。

王玉教授和王静璇医生表示，慢性盆腔痛对患者的生活质量有着非常明显的影响，一般这类患者的就诊愿望十分迫切，急需解决疼痛问题。常规治疗方式，包括常规抗炎、止痛、物理治疗等，但效果并不是特别理想。盆腔痛涉及到多个脏器，长期疼痛会增加患者抑郁和焦虑情况的发生，因此，医生应与患者建立良好的医患关系，增加治疗依从性，以便于后续管理。此外，还需对患者进行全面评估，包括疼痛鉴别诊断、心理因素、焦虑和抑郁评分，并联合多学科协作，施行综合管理模式，让患者得到全面的检查和完善的治疗方案选择。

四、重症盆腔感染处理

首都医科大学附属北京妇产医院陈菁医生汇报了两个病例。

病例1：患者46岁，G3P2，因“阴道出血淋漓不尽12天，发热1周，腹痛3天”入院，超声检查显示子宫腺肌病合并子宫肌瘤，行全子宫和输卵管切除，术后体温正常，目前无再发盆腔感染。

病例2：患者13岁，因“月经来潮两年、阴道持续褐色分泌物2月余”入院，诊断为阴道斜隔综合征，行宫腔镜下阴道斜隔电切术+宫腔镜检查，术后恢复良好，于术后第1日出院。术后第3天，患者因“发热2天、腹痛6小时”再次入院。

随后，北京大学第一医院张岱教授、郑波教授和首都医科大学附属北京妇产医院刘朝晖教授、郑萍教授针对降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血常规的白细胞数在感染过程中的意义与价值、穿刺引流的时机选择、术后抗生素的使用情况、阴道斜隔三种分型及感染等热点问题进行了深入探讨。

张岱教授表示，一般对于盆腔包块较大的患者，单纯使用抗生素治疗效果较差，可选择现今流行的穿刺引流方法，在超声引导下进行。患者腹痛，伴有发热，白细胞数量增加，采用穿刺引流术后取得了明显效果，体温也有所下降，尽管包块缩小并不明显，但只要解决好脓腔问题，患者的血常规就会有明显改善。若包块持续不消退，有必要进行第二次手术。

郑波教授建议，该病例汇报应重点体现临床常见治疗盆腔炎药物的耐药性，如头孢曲松、头孢哌酮钠舒巴坦钠等。对于盆腔脓肿患者来说，使用抗菌药物的应用加上感染灶治疗，可让其获得满意的治疗效果。PCT反应血流感染，患者寒战发热脓毒症后，一般是24小时后的数值最高。郑波教授结合自身经验对比了治疗盆腔感染的几种常见药物在临床中的应用，并强调药物使用的规范以及如何避免由菌群环境失调引起的抗菌药物方案的调整策略。

郑萍教授讲到，阴道斜隔综合征是一种比较少见的生殖道畸形，在解剖学上分为无孔型斜隔、有孔型斜隔、无孔斜隔合并宫颈瘘管三种类型。它主要表现为痛经，间断性痛经，渐进性加重，一般根据其临床特点与客观检查进行诊断。对于那些未婚且没有性生活的患者，郑萍教授认为宫腹腔镜联合治疗是目前首选治疗方法，其可在一定程度上避免/或减少二次手术或二次住院的风险。

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