基于理论，忠于实践——2021年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班会前会报道

由复旦大学附属妇产科医院（上海红房子医院）主办的国家级阴道镜和HRA技术规范化培训班已经举办25期。2020年由于疫情原因，停办一年。2021年11月培训班再度开办。

11月11日，2021年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班暨2021年CSCCP-ASCCP中美高级阴道镜培训班会前会在上海召开。会议内容包括理论培训、手术转播以及实践培训三个部分，由以复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病中心隋龙教授、汪清主任医师、丛青副主任医师、陈丽梅副主任医师和复旦大学附属妇产科医院病理科陶祥副主任医师组成的红房子团队进行授课。会议基于理论，忠于实践，为学员提供了全面细致的培训，使学员对阴道镜的临床实践规范有了更准确、深入的认识，为促进阴道镜应用规范化起到良好的促进作用。妇产科在线作为会议媒体支持，为您带来会议精彩报道。

理论培训

陶祥副主任医师：宫颈癌筛查中细胞学及HPV检测的原理与实践

陶祥副主任医师介绍，宫颈癌筛查是宫颈癌的二级预防，旨在筛查宫颈的癌前病变，阻止宫颈癌的发生。宫颈癌筛查的方法包括细胞学、HPV、DNA倍体、P16/Ki-67细胞学标记、阴道镜、人工智能检测。宫颈细胞学是经历史证实的筛查方法，不同程度的病变出现不同程度的异型性，涵盖HPV相关和非相关肿瘤。传统巴氏涂片根据脱落细胞的异型性，分为I级~V级，共5级。TBS判读系统是宫颈细胞学的一次飞跃，特点在于能够判别病变性质，与组织学一致，国际通行，有质控信息等，基本替代了巴氏5级分类法。P16/Ki-67双染是细胞学的又一次优化，但并不是癌和癌前病变的直接证据。HPV检测是针对病因学的筛查，敏感性高、特异性低。HPV感染并不意味着产生病变，因此HPV检测无法代替形态学的检查。陶祥副主任医师指出，细胞学与HPV相辅相成，了解其检测原理、优势与局限有助于临床决策，应注意二者相互质控，共同提高诊疗质量。

隋龙教授：阴道镜及正常、异常图像成像原理

隋龙教授从阴道镜的发展历史讲起，分别描述了光学阴道镜、电子阴道镜和光电一体阴道镜的成像特点，阐述了其结构组成中各部分器械在阴道镜成像中发挥的作用。结合图示，隋龙教授描述了正常转化区原始鳞状上皮、原始鳞柱交界、新鳞柱交界、柱状上皮、纳氏囊肿和转化区化生的鳞状上皮的阴道镜图像特点。醋酸试验和碘染试验是阴道镜检查的重要组成部分，着色随着时间的延长发生改变，不同颜色代表不同的病变程度。其中上皮细胞内核容量增加与醋酸白色上皮相关，细胞糖原含量下降与碘染不着色相关；病变较轻者图像表现较平坦、模糊、边界不清，病变严重者图像表现出突起，边界明显；异型血管是病变发展的标志。腺体开口分为5型，3级以上考虑为高级别病变。隋龙教授表示，学好阴道镜技术需要掌握影像学、光学、光化学、细胞学、组织学、病理学和解剖学等多个学科的相关知识，以理论指导更好的实践。

隋龙教授：阴道镜检查的基本要素

隋龙教授讲到，阴道镜技术是宫颈病变诊疗中的关键技术之一，阴道镜操作流程标准是阴道镜诊断准确的关键质控。但由于阴道镜检查本身存在局限性，诊断高级别病变的敏感度约为65%~85%，对腺上皮病变诊断敏感度更低，缺少标准。同时，培训体系、标准流程和术语、质控标准的不足和缺乏也使阴道镜的临床实践不甚顺利。一份标准的阴道镜报告应当具备五项要素，包括①为什么做？即进行阴道镜检查的指征；②看到什么？即描述转化区、上皮、血管、病灶、阴道、外阴以及肛门的镜下情况；③诊断什么？应注意阴道镜诊断是独立的诊断；④做了什么？包括活检、活检部位、取了多少组织等；⑤有何建议？阴道镜医生应当基于检查情况给出有针对性的后续处理意见。此外，阴道镜医生应当对充分、不充分，满意、不满意，鳞柱交界区、转化区（1型、2型、3型转化区）等术语的含义有正确、准确的认识，如此才能做出有效的、高质量的检查报告，为后续临床决策提供合理的参考。

汪清主任医师：激光标准流程及案例

汪清主任医师介绍，激光可产生一致的光线或波长相同的平行光束，能聚焦于较小区域，产生巨大能量。激光用于下生殖道癌前病变治疗的优点体现为定位准确，对正常组织损伤小，利于灭菌和组织修复，不接触病变组织，烧灼深度易于观察和控制，并且操作简便，易于掌握，对于多部位病灶还可分次手术治疗。激光治疗应垂直于病灶表面，防止额外损伤和能量衰减；标记病灶边缘外0.3cm划定激光束外界；匀速移动。激光治疗是阴道上皮内瘤变（VaIN）的首选治疗方法，其最大的优势在于可以反复治疗，适用于多病灶、多中心病灶的治疗，能有效控制治疗范围和深度，术后组织愈合快，对性功能影响小，并发症少、手术时间短、可在门诊进行。要注意的一点是应在激光治疗前擦净消毒液，防止烧伤。最后，结合实际案例，汪清主任医师分享了激光治疗不同级别VaIN的操作要点和技巧。

隋龙教授：新型冷冻在宫颈病变治疗中的应用

隋龙教授介绍，细胞死亡的临界温度是-40℃，新型冷冻外科装置就是通过-67℃的低温造成物理效应、化学效应、生物效应、血管效应来杀死病变细胞。冷冻治疗适用于除外疑有浸润的CIN和宫颈炎患者，尤其是年轻、有生育要求的女性患者，处于亚急性或急性感染期患者禁忌冷冻治疗。冷冻治疗的设备简单，为接触治疗，一般不易造成副损伤，愈合后不留瘢痕，组织弹性良好，不影响其功能，且治愈率高。宫颈上皮内瘤变（CIN）冷冻治疗简便易行，经济有效，副作用小，有效率达75%~94%，适用于病变范围小，级别低、有生育要求的患者。但CIN冷冻治疗存在一些争议，对此，隋龙教授表示，当病变面积超过宫颈表面75%或超过冷冻头时，建议切除治疗。病变累及颈管者有条件行LEEP术时，建议LEEP术治疗；无法行LEEP术时，建议冷冻治疗。推荐使用双冷冻而非单冷冻，使用CO2或N2O，首选CO2，不建议预防性使用抗生素。妊娠期CIN患者可在产后进行冷冻治疗。

汪清主任医师：LEEP标准流程及细节

汪清主任医师介绍，LEEP刀的本质是高频电刀，由高频电刀+环形电极/锥形电极/针形电极+辅助设备组成。LEEP术前需要全面了解病史，进行阴道镜评估，以了解转化区类型，病灶分布情况，阴道是否存在病变。以上情况决定了手术的难易度，应据此与患者进行充分的沟通。沟通中应当认识到LEEP可能仅是诊断，无法100%切除病灶，以减少因此而发生的医疗纠纷。电圈选择的原则是尽可能一次性完整切除病灶及转化区。术中应清晰暴露术野，全程直视下操作，避免损伤膀胱、直肠、阴道壁组织。应匀速地、一次性穿过组织，若组织切割速度太快，容易导致出血；太慢，容易导致组织热损伤严重，不利于术后病理诊断。锥形切除的目的是完整去除病灶，并非越深越厚为好，过度切除可能导致术中止血困难，术后脱痂出血甚至危及生命。

手术转播

在手术转播环节，汪清主任医师、陈丽梅副主任医师为大家演示了阴道镜检查的标准流程。首先要观察外阴，接着插入窥器、擦拭粘液，随后观察宫颈、阴道，要注意充分暴露，探查隐秘的角落，尽可能发现可疑病变。检查中要注意与患者沟通，安抚患者，不要焦虑，配合随访。

之后由隋龙教授、汪清主任医师为大家演示了激光治疗、锥切治疗的规范操作，强调激光治疗不要破坏外口，保持外口清晰、完整；锥切治疗应依据计划方案，选择合适大小的电圈，避免切得太深太厚，尤其是对于未生育的女性，要避免缩短宫颈，避免过多的切除和缝合。

隋龙教授、丛青副主任医师还在会场为大家点评手术要点并回答学员问题，对阴道镜检查、手术治疗中的具体问题进行了讨论，包括宫颈管搔刮的器械要求、技巧和深度，激光治疗的深度、范围，锥切治疗的切缘阳性判断标准以及是否需要补切等问题。通过学员积极踊跃的提问和在场专家的细心讲解，阴道镜临床实践的规范流程和操作技巧更加深入人心，学员们对此有了更准确和深刻的认识，也对之后的课程有了更多期待。

实践培训

在实践培训环节，丛青副主任医师和陈丽梅副主任医师在现场指导学员操作并讲解有关要点。通过在会议现场体验真实的阴道镜、冷冻、激光、锥切治疗的器械操作，学员们对阴道镜的应用以及器械下操作标本的手感有了切身的体会，更有利于理论与实践的融会贯通，为今后阴道镜临床实践打下良好基础。

现场花絮