学术看点 | 徐静：孕产妇患病和死亡风险评估要点

医学和非医学因素均有可能增加孕产妇的患病和死亡风险。高危妊娠是指在孕期、产时、产后孕产妇、胎儿或婴儿有死亡或继发损伤的风险，经过治疗可能改进母儿结局。高危妊娠常发生在原有慢性健康问题的孕产妇，也可能由其他非医学因素导致原先健康的女性出现高危妊娠的状况。对先前存在严重健康问题而不适合妊娠的女性，提供避孕措施或早孕干预措施可以改善结局，促进适当的生育间隔。以下是美国母胎医学会（SMFM）系列咨询文件中对孕产妇患病和死亡风险评估的要点总结。

作者：徐静

单位：江苏省镇江市妇幼保健院

一、哪些医学因素可能增加孕产妇患病和死亡风险？

增加孕产妇发病和死亡风险的医学因素，见表1。

表1.增加孕产妇发病及死亡风险的医学因素

1. 慢性疾病

合并慢性疾病的孕产妇估计占住院分娩人数的10%。在美国每年有1%~4%的妊娠并发心血管疾病。并发心血管疾病的孕产妇死亡主要是由后天性而非先天性心脏病引起的，尤其是有慢性高血压的孕产妇。孕产妇的慢性疾病需要药物治疗，孕期出于对胎儿的考虑而决定停止或更换药物，可能对自身带来额外的风险。

2. 感染性疾病

感染性疾病可通过胎盘垂直传播或分娩时感染胎儿，孕期也可能加速疾病的进展。患有流感的孕产妇相关并发症，如机械通气、转ICU和死亡的风险增加。在2009-2010年H1N1流感大流行期间，12%的妊娠相关死亡归因于流感。孕妇仅占美国人口的1%，但DCD报告的所有流感相关死亡中，有5%是孕妇。在严重急性呼吸综合征，如冠状病毒感染中也观察到类似的现象。

3. 药物滥用与精神健康状况

静脉注射阿片类药物与感染性疾病发病增加相关，包括艾滋病、丙型肝炎、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎、浓毒血症等。非阿片类药物滥用，如可卡因和甲基苯丙胺的使用，增加了严重高血压和心血管并发症的风险。吸烟与前置胎盘、胎盘早剥、孕妇甲状腺功能下降、胎儿生长受限、未足月胎膜早破和异位妊娠的风险增加。

未经治疗或治疗不当的精神疾病患者可能导致产前管理的依从性差、营养不足、接触替代药物（包括非法药物），以及潜在疾病恶化。药物滥用往往与精神健康状况并存，进一步加剧孕产妇风险。孕产妇担心药物的致畸性或对胎儿的不良反应，可能在妊娠期间停止精神类药物治疗。此外，产妇的自杀、伤害、服药过量一直是导致产妇死亡的主要原因之一。

4. 产科因素

既往妊娠的结局和分娩间隔也会影响孕产妇的患病或死亡风险。剖宫产术与不良结局之间存在数量反应效应。随着剖宫产次数的增加，子宫切除、输血、粘连性疾病和手术损伤的发生风险随之增加，还可能导致胎盘植入的发病风险增加。较短的妊娠间隔，通常定义为活产与新妊娠开始之间少于18个月，也与孕产妇的患病及死亡风险增加有关，尤其是35岁以上的女性。

二、哪些非医学因素增加孕产妇患病和死亡风险？

增加孕产妇患病和死亡风险的非医学因素及减少风险的策略，见表2。

表2. 增加孕产妇患病和死亡风险的非医学因素及减少风险的策略

三、妊娠相关风险评估在女性一生中有什么作用？

风险评估是对妊娠期间可能影响女性的所有相关医学和非医学因素的综合评估，是一个持续的过程，需要从孕前开始，在孕期、产时、产后和妊娠间隔期根据最新状况更新评估。

妊娠前识别并治疗有健康风险的女性，对于预防孕期患病或死亡非常必要。对目前不适合妊娠的慢性疾病患者提供避孕措施和专科治疗改善病情，为后续的妊娠做好准备，确保在最佳健康状态下怀孕。大约1/3的妊娠相关死亡发生在分娩后7天至1年，1.8%的产妇在分娩后因严重的并发症而再次入院治疗。产后评估很重要，无论是否希望未来怀孕，都要确保产妇接受咨询并转诊到当地的医疗机构。

图1. 孕产妇的风险评估算法。

应全面评估妊娠相关的医疗和环境风险因素，然后综合考虑孕妇对妊娠风险的考量，共同做出关于继续或终止妊娠的决定。 

四、如何评估胎儿异常时的孕产妇风险？

由于在研究和治疗中过多关注胎儿的情况，常缺乏关于产妇结局的数据。医务人员应平衡孕妇与胎儿的风险及益处，同时保证孕妇作为胎儿情况的决策者。评估期待疗法、胎儿外科手术或终止妊娠风险时，要考虑伦理标准。建议的胎儿干预（或不干预）措施应考虑如下，（1）预计可挽救胎儿生命或预防严重和不可逆的疾病、损伤或胎儿残疾，（2）预计孕妇发病和死亡的风险最低；（3）预计孕妇死亡、患病、损伤或残疾的风险，包括未来怀孕风险的高低，及处理是否可控。

来源：Odibo, Anthony O, Dashe, et al. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series.

专家简介

    徐静 主任医师

徐静，江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师；从事妇产科工作多年，其中产科专科临床工作十余年，近5年来一直在产房工作，对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解，擅长各种产科手术，熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等；在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇，在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。

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