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一、骶骨固定术手术指征

盆腔器官脱垂（POP）是指盆腔器官（子宫、膀胱和直肠）脱出到阴道口或脱出至阴道口外。盆腔器官脱垂在临床妇科检查中常见，在生育女性中占 40%～60% 。年龄达到 80 岁女性中，6%～20% 将接受手术治疗。

盆腔器官脱垂的病因是复杂和多因素的。由于肥胖、吸烟、人均寿命延长、分娩数量增加等危险因素导致盆腔器官脱垂在人群中尤其是老年女性中越来越常见。

脱垂的治疗方式取决于患者脱垂的严重程度、症状、整体健康水平和术者的专业水平和能力。通常，保守治疗或者物理治疗适用于脱垂程度较轻、有生育要求或身体一般情况较差及不接受手术的患者。

对于脱垂程度较轻的患者可以进行物理治疗和盆底肌肉锻炼。对于脱垂程度较重的患者，可以选择子宫托治疗。但是，由于放置子宫托经常引起不适感，医生通常会建议手术修复。每年因盆腔器官脱垂进行手术的比例是每 1000 名妇女中有 1.5～1.8 例，发病高峰年龄在 60—69 岁。同时，1/3 的进行过盆底脱垂修复手术的女性，到 80 岁会因脱垂复发需要第 2 次手术修复。

盆腔器官脱垂手术修复的目的主要包括恢复阴道解剖结构、恢复或维持正常膀胱功能、肠道功能及性功能。近几十年来，不同的手术技术被广泛讨论。

作为一种成熟的被广泛应用的修复一水平缺陷的手术方式，骶骨固定（sacrocolpopexy，SC）对于伴或不伴有生殖器官脱垂的子宫骶韧带和阴道旁组织松弛均有较高的治愈率。因此，骶骨固定术在治疗阴道穹窿脱垂（vaginal vault prolapse， VVP）中作为A 类证据推荐。骶骨固定术还可以应用于复杂脱垂和经阴道修补术后复发的脱垂患者。对于年龄小于 60 岁性生活活跃女性的脱垂修补手术，骶骨固定术可以恢复盆腔解剖并保持阴道长度和阴道轴其治疗效果持久，性交困难少见。并且因补片为无菌放置，其术后补片感染和侵蚀的风险不高。

骶骨固定术经常在腹腔镜下进行，可以机器人辅助或不用机器人辅助。目前，腹腔镜下骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy， LSC）被广泛应用，很多文章报道其治疗效果持久。然而，适应证和手术技术没有统一标准，因国家而异。此外，该技术因为需要较多缝合而具有难度，机器人辅助技术具有更好的可视化及操作的灵活性，使缝合更容易更高效，从而得以推广。机器人辅助的腹腔镜骶骨固定术(roboticsacrocolpopexy， RASC)在女性盆腔器官脱垂手术中应用越来越多。

二、手术步骤

（一）机器人辅助下骶骨固定术（RASC）

1. 患者体位

患者膀胱截石位，仰卧在手术台上，双腿固定在 Allen 马镫腿架上，以便定位达芬奇机器人。摆好头低足高仰卧体位后，会阴应位于手术床的边缘，便于使用举宫器或阴道拉钩。在诱导麻醉期间预防性使用抗生素。消毒铺单后，留置导尿管。术中必须使用头低足高的仰卧位，如同时要行抗尿失禁手术，则患者腿的摆放要方便移动，以便在骶骨固定手术结束后将患者摆成截石位置；否则患者需要摆体位，重新消毒铺单。

2. 穿刺孔位置

盆底手术的穿刺孔位置可以按照 W 形排列（图 9-1 左）或按照线性分布（图 9-1右），如机器人辅助的腹腔镜前列腺切除术，镜头可以放置在脐水平。手术台放置为一个适当的头低足高位置，患者头部朝下 20°～25°，以便肠道远离手术视野。 

通常使用 4 个机械臂，监视镜头为 0°或 30°。术中使用的机器人器械包括一把双极电凝钳，一把抓钳，机器人单极剪刀和一把大持针器。此外还需要阴道举宫器或阴道拉钩以便在术中调整阴道的位置。

3. 网片形状

经常使用的是不可吸收网片（聚丙烯或软性聚丙烯），15cm×10cm，手术前准备好。将网片裁剪成前片和后片两部分：后片为 4cm×6cm 的长方形，铺平放置于直肠阴道间隙，底边呈凹形，两根长 10～12cm 缝线在凹端两侧结扎并留 2cm 长的线尾，网片中央连接一条长尾网（图 9-2A 左）。前网片为 4cm×6cm，放置于分离后的阴道前壁下，底边呈凸形，在中间用 1～2 根 16cm 长的不可吸收缝合线结扎并留 2cm 长线尾，网片右侧连接一条长尾网（图 9-2A 右）。另一种形状的网片如图 9-2B 所示。两个网片的总长度约 15cm。尾部网片多余的长度没有什么意义，可以剪除。

4. 骶岬显露和后腹膜打开

机器人操作手臂器械放置于腹腔后，右侧髂血管和右侧输尿管，子宫连同右侧卵巢和输卵管，阴道断端，Douglas 窝和直肠被确定为最重要的标志（图 9-3）。为了更好地暴露 Douglas 窝，可经腹壁用 0 号或 2-0 号带针尼龙线向前上方牵拉子宫或使用举宫器。也可使用抓钳牵拉子宫以便灵活变动子宫位置。

在乙状结肠的右侧打开覆盖在骶岬前方的腹膜，注意避免损伤髂血管和右侧输尿管。腹膜打开后，骶骨和前纵韧带可作为解剖标识。延右侧子宫骶韧带右侧向下剪开后腹膜并越过右侧子宫骶韧带直至 Douglas 窝（图 9-3）。于阴道断端处向上牵拉阴道后壁，于 Douglas 窝打开直肠阴道间隙，将阴道后壁与直肠分离（图9-4）。阴道拉钩尽量前倾以伸展子宫骶韧带以便打开 Douglas 窝游离直肠。腹膜后切口与 Douglas 窝切口之间不完全剪开而是在下方分离保留一段腹膜成为腹膜桥，这将使放置网片后的后腹膜关闭更加容易，使术者在后路网片固定后可立即关闭 Douglas 窝，而不必再悬吊暴露腹膜。

向下牵拉深层腹膜，进入直肠阴道筋膜的无血管区。应从中央靠近阴道后壁开始分离直肠阴道间隙。沿直肠周围脂肪向下顿性分离直至双侧肛提肌腱膜。分离过程中应该注意不要损伤直肠血管（痔神经丛）（图9-4）。

5. 后路网片固定和 Douglas 窝关闭

使用不可吸收线将提前裁剪成形的后路网片远端与阴道后壁最远端和双侧的肛提肌腱膜缝合，避免缝合肛提肌肌纤维（图 9-5）。在这个步骤中，在体外提前缝合后路网片的两针缝线将加快这一手术步骤。

在分离缝合过程中应避免损伤外侧直肠中动脉和直肠神经丛。因此，应最小范围分离直肠表面以减少术后便秘的发生率。对于直肠脱垂的患者，这一步骤更需要小心。此时，Douglas 窝处的腹膜切口可使用 3-0 号可吸收编织缝线缝合，后路网片的尾部可经过 Douglas 窝的腹膜切口，于预先留置的腹膜桥下方穿过放置于骶骨岬前方。

6. 分离膀胱阴道间隙

类似于分离阴道直肠间隙，打开膀胱与阴道前壁之间的腹膜间隙，分离阴道前壁。阴道拉钩放置于前穹窿（图 9-6）。从膀胱和阴道之间的中线开始分离。阴道前壁类似白色珍珠的结构为标志点。使用双极或单极电凝止血，以减少阴道周围小血管出血。阴道拉钩应具有足够的张力以准确暴露阴道前壁，方便找到膀胱和阴道前壁之间的正确解剖（图 9-6）。应在外侧进行分离，暴露阴道前外侧壁，并向上部进行分离，直至到达膀胱后三角区。可通过移膀胱内的尿管球囊来确定解剖位置。这个步骤中，不要太靠近膀胱颈，以减少术后尿急的发生率。

7. 前路网片固定

此时，使用 2-0 号不可吸收丝线将前支网片固定在阴道前壁远端两侧（图 9-7）。缝线应不超过阴道壁，同时避免穿过阴道黏膜。在体外预先裁剪好前路网片可以加快这一手术步骤。

在保留子宫病例中，前路网片的尾部通过右侧阔韧带的隧道到达骶岬（图 9-7）。在这种情况下，使用单或双 2-0 号编织针将网片预先固定在子宫颈上，使之稳定，避免向下滑动。

8. 脱垂复位和固定网片至骶岬

排垫乙状结肠，暴露骶岬区域。如果需要，此时可以通过牵拉阴道前后壁网片，将脱垂的器官恢复至正常位置。前后网片的尾部展平，放置后需要保留有轻微张力。用一或两根不可吸收、多股丝线缝合线将网片固定到骶岬骨的前纵向韧带上。然后取出阴道拉钩，检查脱垂修复效果。

9. 腹膜化

最后，使网片表面完全腹膜化。网片表面完全覆盖腹膜是很重要的，以避免术后肠疝，肠梗阻、粘连或炎症反应。通常不需要留置腹腔引流管。

10. 术后管理

术后第 1 日早晨拔除尿管。术前 6 周开始使用阴道局部雌激素软膏，可持续使用3 个月。恢复正常解剖后，可能会使隐匿性压力性尿失禁变为显性。如果出现术后新发压力性尿失禁，可于术后 3～6 个月行无张力尿道中段悬吊带术。

（二）腹腔镜骶骨固定术（LSC）

腹腔镜手术和机器人辅助手术大部分手术步骤是相同的，也有一些不同之处。由于缺乏第 4 个机械臂，牵拉可以通过助手或缝线牵拉来完成。术中触觉反馈可以帮助寻找骶岬位置，尤其是在肥胖人群中。也可以调整网片于恰当的张力，尤其是前路网片的张力。在腹腔镜手术过程中，可以在不同的时段调节患者头高脚低位的程度，避免患者在整个手术过程中都有严重的头低体位。

术者在左边，助手在右边。第二助手位于患者两腿之间，使用阴道拉钩或者举宫器辅助。器械护士在术者和器械的左侧，桌子在护士左边。通常需要 4 个穿刺孔。主要标志有脐部、耻骨联合和左右髂前上棘。一个12 mm 穿刺孔，放置 0°或者 30°镜头，一个5 mm 穿刺孔位于脐部与耻骨联合中间，两个5 mm 穿刺孔（或者一个5 mm和一个12 mm 穿刺孔）位于髂前上棘内上 2～3 cm 处。所需器械包括无损伤抓钳、双极钳、单极弯曲剪刀、吸引器、腹腔镜持针器 2 个（或腹腔镜持针器和抓钳各 1 个）和超声刀（可选）。

套管针放置形成气腹后，即开始手术。首先，牵拉乙状结肠，暴露直肠子宫间隙。为更好暴露术野，可以将乙状结肠系膜缝合到侧腹壁，并用 0 号或 2-0 号缝线缝合穿出腹壁向上提起或者使用举宫器。

在直肠阴道间隙分离过程中，为更好地暴露直肠的前外侧面、阴道后壁和肛提肌腱膜，可以通过旋转 30°镜使其向上，这样可以更清楚地显示直肠阴道间隙。

网片固定在肛提肌筋膜两侧。用 180°旋转的持针器缝合。最终关闭 Douglas 窝，将网片固定在腹膜后，邻近子宫骶韧带。

像机器人手术一样，在乙状结肠的右侧打开覆盖骶岬的腹膜。通过腹腔镜器械尖端的触觉反馈来感觉骶岬。助手使用腹腔镜无损伤钳向后牵拉肠管。术者用单极剪刀切开后腹膜，左手握钳将腹膜提起，以免伤到骶前血管。

经阴道前壁分离膀胱及前路网片固定后，再次向外侧牵拉乙状结肠以暴露骶岬。通过牵拉阴道前后壁网片，恢复脱垂器官位置，纠正脱垂。前后网片的尾部展平，放置后保持轻到中等的张力。此过程中触觉反馈使这一手术步骤变得容易些，特别是保留子宫的病例中尤为明显。由于子宫的存在使我们无法直观地验证脱垂复位的程度，此时可将阴道拉钩或窥器从阴道取出，直视检查盆底器官脱垂矫正的效果。

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