易晓芳教授：肠道内异症的术前评估与术中决策

1.妇产科在线：内异症在消化系统的发病情况和主要危害有哪些？ 

内异症是影响10%～15%育龄女性身心健康的严重疾病之一，统计预测，全世界约1.7亿年轻女性饱受该病困扰。它作为“谜”一样的疾病，形态上披着良性的“子宫内膜”外衣，行为上却是实施着“恶性肿瘤”一般的恶劣行为，最不堪的是，处处留“痕”，引起VAS（视觉模拟评分）1-10分不等的各类疼痛。所到之处，最常见为“卵巢型”（约占80%），可以形成“巧克力囊肿”，影响排卵、破坏卵巢功能，造成生育机会下降；其次为“腹膜型”（约占10%～20%），通过腹膜上“斑斑点点的着色沉着”，影响盆腔内环境，造成慢性炎症样改变，也可以干扰受孕；最严重为“深部型”（约占10%～15%），可以生长在盆、腹腔、甚至胸腔、皮肤疤痕等处，形成“结节样”病变，引起局部广泛粘连、引发痛经或慢性盆腔痛，或排便痛，或排尿痛等。其中80%的病变位于后盆腔，尤其多发于子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹或直肠、乙状结肠、甚至小肠等部位，累及肠道的内异症约占全部内异症的8%～12%，由于病变侵犯盆腔神经丛（下腹下神经丛），引起与排尿、排便或性生活等相关的功能障碍性改变，尤其在经期，严重的痛经、频发腹泻、便秘、肛门坠胀感等，影响生活质量，降低工作或学习效率，甚至因此要旷工旷课，或无法进食。

2.妇产科在线：临床上如何对肠道内异症进行诊断？诊断过程中临床医生应重点关注哪些问题？ 

肠道内异症的诊断金标准是病理诊断，对于贯穿肠管全层、病变显著的内异症可通过肠镜下活检明确诊断；但对于未明显突破黏膜面的病变，或隐藏在黏膜皱襞间，则难以通过肠镜在术前得到病理诊断。

临床实践中，注意以下几点可以帮助临床医生提高肠道内异症的诊断率：

1）问诊：在问诊时采用“3-D法”，即，认真询问患者有无痛经（Dysmenorrhea）、性交痛（Dyspareunia）、排便痛（Dyschezia）。如果上述“3-D”中有2个或以上回答是“Yes”，则疑似深部内异症；而其中痛经与排便痛的联合存在，则高度可疑肠道内异症。此外，经期的肛门坠胀感、经期腹泻或便秘等症状，也提示肠道内异症的可能。

2）肛诊：肛诊作为妇科检查的一项重要内容，所有妇科医生都应善用肛诊。对于没有性生活史的女性肛诊就是她能接受的妇科检查；对于已婚女性，三合诊是她应该接受的妇科检查。肛诊是双合诊的有益补充，可以提示后盆腔的占位情况、子宫与直肠间隙的粘连情况、以及肠腔内有无可以病变。文献报道，结合我们自己的经验总结，肛诊对于后盆腔内异症的诊断准确性达60%～80%。

3）超声：腔内（经阴道或经直肠）超声检查对于肠道内异症有一定诊断价值，有妇科临床经验的超声医生所做的诊断准确度可达70%～80%，“滑动征”阳性可以提示后陷凹封闭；“鹿角征”阳性可提示肠壁粘连增厚。这些特征可以间接提示肠道内异症的可能。

4）MRI：盆腔磁共振增强逐渐成为深部内异症的重要辅助检查，磁共振医生已经是我们处理肠道内异症的多学科诊疗团队中的重要成员。在MRI影像上，有经验的影像科医生可以快速识别肠道内异症的特征性表现，包括但不限于“肠道粘连成角以及肠壁增厚”等特征性改变，结合患者症状与体检发现等，对于肠道内异症的诊断准确度可以达80%～90%。值得一提的是，对于疑似肠道内异症、结节>3 cm的患者，辅助MRU（即泌尿系统的磁共振检查）对于了解输尿管受累与肾脏积水的情况也是非常重要的。因为，复杂的内异症往往不仅仅局限于肠道，很可能同时累及了泌尿道。

5）肠镜：对于经期黑便主诉的患者，或者直肠指诊扪及肠壁僵硬或结节感明显的患者，肠镜是必不可少的检查，有助于发现某些跳跃存在的病变，往往高于指诊能够触及的高度，而这些病变的术前识别才能为手术彻底切除奠定基础。

3.妇产科在线：临床上对于肠道内异症主要有哪些治疗方法？该如何进行选择？

虽然手术不是肠道内异症的唯一治疗手段，但却是最主要的手段，又分为保守和根治两种方式。其中保守手术包括病灶削除（shaving）与碟形切除（Disc excision）两种方式；根治手术为肠段切除（Segmental excision）。在成熟的多学科团队规范诊治经验里，>95%的肠道内异症手术可以通过微创完成。

选择保守抑或根治的手术方式，取决于患者症状严重程度、病灶累及范围、以及患者的意愿。对于病变贯穿肠壁全层、且累及肠道周径>1/2，往往采用肠段切除的方式；其余情况下，尽量采用保守的手术方式。个别情况下，肠段切除范围大，吻合口不能做到“无张力”，则甚至需要“肠造瘘”，以期减少吻合口瘘的发生。但“肠造瘘”本身是存在争议的，尤其对于肠道内异症作为良性疾病，患者难以接受造瘘的后果，需严格把握指征、慎之又慎。

当然，如果肠道内异症的患者非常年轻，症状可以耐受，没有肠梗阻征象，或恐惧手术、可以适当选择药物保守治疗，包括GnRHa、口服避孕药、或孕激素等，定期随访了解病变进展情况。如患者短期内有生育意愿，可经上述短期用药后，获得备孕机会，待完成生育后重新评估病情，进入规范管理。用药期间、妊娠期间、以及产后等时期都应加强疾病的监测，避免内异症持续进展（甚至恶变）而延误治疗。

4.妇产科在线：关于肠道内异症手术，有哪些手术要点需要掌握？

首先，肠道内异症手术顺利开展离不开妇科、肛肠外科、影像科等多学科协作，成功的多学科团队建设需要植入“孙子兵法·谋攻”的思想，即“知可以战与不可以战者胜；识众寡之用者胜；上下同欲者胜；以虞待不虞者胜；将能而君不御者胜。”而其中，最重要的就是”上下同欲“，要在妇科医生的主导下，以病人为中心，围绕”最大化切除病灶与最大化保留功能“的理念开展。

其次，成功的肠道内异症手术离不开清晰的解剖。在粘连成团的云里雾里，先找到输尿管的结构，保护好它；再利用“膜”的理论，找到Denonvilliers筋膜，肠道内异症时它往往已被病变侵犯，但突破这层筋膜向尾侧游离，就可以轻松暴露直肠阴道间隙；沿着“间隙”、按照“层次”行走，就可以最大程度避免损伤。

当然，肠道内异症手术时还应注重保护患者的肠道功能，解剖时注意保护“下腹下神经丛”，并且避免不必要的肠段切除，以免后续由于“直肠前切除综合征”造成便秘与腹泻交替发生，影响患者生活质量。

***以上均为个人见解，如有不同观点，欢迎交流讨论。***

主任医师，博士生导师，复旦大学附属妇产科医院普妇科主任。兼任中国医师协会微无创医学专委会盆底与盆腔疼痛学组委员；中国医师协会微无创医学专业委员会加速康复外科专业委员会委员；中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常务委员；上海医学会妇产科专科分会子宫内膜异位症学组副组长 ；上海医学会妇产科专科分会内镜学组委员；上海市黄浦区卫健委医疗质控管理中心妇科临床质控组组长等职。

曾在美国亚利桑那大学癌症中心Arizona Cancer Center从事妇科肿瘤相关博士后研究。以第一作者或通讯作者在中文及SCI期刊杂志上发表专业论文40余篇，参编《实用妇产科学》、《子宫内膜异位症》等、参译 《铁林迪手术学》、《Bonny妇科手术学》等专著。推崇微创理念，擅长各类妇科疾患的适宜微创诊治，相关临床研究多次出席美国妇科腹腔镜学会年会（AAGL）等国际会议并口头发言。

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