妇产科在线APP下载
欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）年会是生殖医学领域规模最大、最具影响力的年度国际学术会议之一。鉴于新冠病毒仍在世界上的很多地方肆虐，2021年第37届ESHRE年会于6月26日至7月1日采用虚拟的线上会议形式举行。本届年会为期6天，围绕生殖领域内的最新研究成果、争议及未来发展方向设置了200多场学术讲座，为全世界同行提供了解领域内前沿研究和互动交流的平台。
妇产科在线携手雅培（Abbott）邀请到北京大学第三医院妇产科主任、生殖医学中心主任李蓉教授，针对ESHRE 2021年会上的精华学术内容进行总结分享，帮助各位同道通过专家的视角在第一时间掌握领域内的学术热点与最新进展。
在6月28日的大会上，有两场主题演讲吸引了众多的参会医生，两场演讲分别针对卵巢储备功能减低的女性推迟体外受精（IVF）治疗的妊娠结局，以及如何延长卵巢生殖寿命，保存各类疾病患者的生育能力而展开讲述。
Phillip Romanski教授：卵巢储备功能减低的女性推迟180天IVF治疗不影响妊娠结局
来自美国Weil康奈尔医学中心罗纳德·佩雷尔曼和克劳迪娅·科恩生殖医学中心的Phillip Romanski教授，带来了题为卵巢储备功能减低的女性推迟180天IVF治疗妊娠结局的报告。
随着新冠疫情的暴发及流行，受医疗、运输、保险及实验室关闭等多因素影响，不孕症患者的治疗受到了极大困扰。美国生殖医学学会（ASRM）建议暂停启动促排卵、人工授精、体外受精及胚胎移植，以及非紧急情况下的配子冷冻保存，除非延误治疗会对患者的健康和安全产生不良影响。目前，生殖内分泌医生对于推迟IVF治疗是否会对患者的妊娠结局产生负面影响存在分歧。
一项单中心回顾性队列研究分析了卵巢储备功能减低的女性助孕治疗推迟180天IVF是否比立即接受治疗的不孕症女性有更糟糕的妊娠结局。研究纳入2012年1月1日至2018年12月31日在初次就诊后180天内接受IVF助孕治疗的卵巢储备功能降低的不孕症患者共1790例，入组患者均为计划行新鲜胚胎移植者。AMH＜1.1 ng/mL定义为卵巢储备功能减低。入组患者仅纳入第一周期的数据，不包括后续的取卵或解冻移植周期，也不包括PGT周期患者。
患者分入即刻治疗组（初次就诊90天内进入促排卵周期的患者1115例）、延迟治疗组（初次就诊后90~180天内进入促排卵周期的患者675例）。主要研究指标为活产（妊娠≥24周）。研究还将卵巢储备功能严重减低的患者进行亚组分析，比较AMH＜0.5 ng/mL的患者、年龄＞40岁且AMH＜1.1 ng/mL（Bologna标准）的患者妊娠结局。采用逻辑线性回归分析方法，计算校正年龄因素后的比值比（OR）及95%可信区间，所有妊娠结局均校正了胚胎移植数目。
从就诊到开始IVF的平均天数，即刻治疗组为50.5（±21.9）天，延迟治疗组为128.8（±25.9）天。胚胎移植后，以上两组的活产率相当（23.9% vs. 25.6%，OR=1.08，95%CI 0.85~1.38）。此外，在AMH<0.5 ng/mL的患者亚组分析中，同样观察到两组的活产率相当（18.8% vs. 19.1%，OR=0.99，95%CI 0.65~1.51）；在年龄＞40岁、AMH<1.1 ng/mL的患者中，两组也得出相似的活产率结果（12.3% vs. 14.7%，OR=1.21，95%CI 0.77~1.91）。
根据以上结果，Romanski教授认为，卵巢储备功能减低的患者从初次就诊其推迟180天开始治疗并不影响妊娠结局；对于卵巢功能严重减退的患者（卵巢刺激低反应的患者），这一结论仍然适用。未来仍需开展研究，探究影响辅助助孕妊娠结局的具体延迟治疗时间。
Antonio Pellicer教授：延长卵巢的生殖寿命——保存功能和返老还童
来自意大利罗马IVI-RMA/瓦伦西亚大学IVI基金会的Antonio Pellicer教授为大家带来了题为延长卵巢生殖寿命的主题报告。延长卵巢寿命的需求包括生理性及病理性，其中选择性生育力保存（EFP）是指生理状态下推迟生育，而病理性生育力保存则面向疾病人群，包括卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢恶性肿瘤以及其他需要进行化疗的疾病，或者早发型卵巢功能不全（POI）等患者。目前女性群体对EFP的需求越来越大。
针对子宫内膜异位症患者的生育力保存，研究认为，在内异症术前进行生育力保存可提高获卵数（8.6 vs. 5.1）以及累计活产率（72.5% vs. 52.8%），并且35岁以上女性的获卵数及累计活产率显著低于35岁以下女性。
目前对病理性生育力保存的方式主要包括卵子冷冻、卵巢皮质冷冻及移植。相对于选择性生育力保存来说，行生育力保存的肿瘤患者的卵子复苏率和累计活产率均较低，证实肿瘤患者的卵子质量较低，而其中乳腺癌患者的获卵数低于非激素依赖性肿瘤患者（9.8 vs. 12.2）。
比较卵子冷冻与卵巢皮质移植的效果，卵子冷冻患者的临床妊娠率（40.8% vs. 27.3%）、活产率（32.7% vs. 18.2%）均高于卵巢皮质移植女性，因此更推荐卵子冷冻作为生育力保存方案。
针对POI患者行生育力保存，其中最典型的是Turner综合征患者。60%的Turner综合征患者有卵泡发育，但异常卵泡的发生率高。因此对年龄在12~20岁之间、自发性青春期、血清FSH及AMH水平正常的嵌合体Turner患者行生育力保存，预后较好。
在POI研究中最为突出的就是卵巢再生，其中包括体外激活、富血小板血浆（PRP）卵巢注射以及自体干细胞卵巢移植。在体外激活的研究中发现，HIPPO信号通路相关基因干扰卵泡发育。对40例POI患者进行卵巢碎片卵泡激活（OFFA），妊娠率为17.5%（7/40），其中完全型POI患者的妊娠率为7.1%，波动型POI患者的妊娠率达41.7%。
富血小板血浆治疗则是通过对全血进行离心，血小板浓度为全血中浓度的1.7~1.8倍，并且富含生长因子及细胞因子，如EGF、FGF、VEGF、PDGF、TGF-β及KGF。研究发现，POI患者进行PRP治疗，可增加AMH及窦卵泡数。在自体干细胞卵巢移植的研究中，通过建立POI以及卵巢低反应动物模型，发现骨髓造血干细胞卵巢移植可扭转POI患者的月经周期，增加卵巢大小、窦卵泡数目、MII卵泡数目以及D2胚胎数目，实现POI女性的自然妊娠，改善远期生育力，增加健康子代数量。
对20例卵巢低反应患者进行骨髓干细胞卵巢注射的临床试验发现，81%的患者AFC及AMH增加，发育卵泡数目以及获卵数明显增加，其中3例患者获得IVF妊娠，3例患者自然妊娠。同时进一步采用蛋白组学分析，ASCOT后血小板反应蛋白1以及FGF2表达明显增加。
此外，在POI动物模型中进一步比较不同类型的骨髓干细胞刺激方法，发现粒细胞集落刺激因子（G-CSF）注射以及脐带血血浆（UCB）可显著促进卵泡发育，改善远期生育力。G-CSF可促进DNA损伤修复、卵泡发育、间质细胞增殖以及血管形成。目前已有一项针对POI女性进行ASCOT治疗的随机对照试验正在进行中。
乔杰院士：亚洲IVF/ICSI患者采用促卵泡素δ个体化给药方案，提高妊娠率的同时降低早期OHSS风险
在6月29日的会议中，中国工程院院士、北京大学医学部乔杰院士报告了一项由其主导开展的随机、对照、评估者盲法、平行组、多中心临床试验的结果，探讨了亚洲IVF/ICSI患者采用促卵泡素δ个体化给药方案的临床效果。
之前在欧洲、北美和南美开展的随机对照试验主要纳入的是白人患者，这些研究已显示，根据患者的血清AMH水平和体重情况采用个体化的促卵泡素δ剂量方案予以卵巢刺激，可以调节卵巢反应，降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险，同时不降低妊娠率和活产率。
本次报告的这项大型随机对照研究在中国大陆和台湾、韩国、越南的26个中心开展，纳入首次行体外受精/胞浆内单精子显微注射（IVF/ICSI）治疗的患者1009例。主要终点是胚胎移植后10~11周妊娠。35岁以下的患者如果胚胎质量良好，则进行单胚胎移植，否则进行双胚胎移植；≥35岁的患者行双胚胎移植。
促卵泡素δ的每日给药剂量根据患者初始的AMH水平和体重予以个体化调整，AMH水平<15 pmol/L，给药剂量12 μg；AMH水平≥15 pmol/L，给药剂量0.19~0.10 μg/kg；剂量范围在6~12 μg。促卵泡素α的头5天给药剂量是150 IU/d，之后根据个体反应来调整剂量。在研究中可以应用GnRH拮抗剂方案，OHSS依据Golan标准予以确认。
乔杰院士报告称，不管是在亚洲人群还是中国受试者中，促卵泡素δ对妊娠率主要终点的影响均不劣于促卵泡素α。在亚洲人群中，促卵泡素δ组的妊娠率为31.3%，促卵泡素α组则为25.7%（平均差异+5.4%，95%CI -0.2%~11.0%）。在中国受试者中，两组的妊娠率分别为31.0%、25.7%（平均差异+5.1%，95%CI -1.3%~11.5%）。
在开始周期治疗的亚洲人群中，促卵泡素δ组的活产率为31.3%，显著高于促卵泡素α组的24.7%（平均差异+6.4%，95%CI 0.9%~11.9%）。
在所有受试者中，促卵泡素δ组平均获得10.0个卵母细胞，促卵泡素α组获得12.4个。在潜在低反应患者（AMH<15 pmol/L）中，与促卵泡素α组相比，促卵泡素δ组获卵数较多（9.6 vs. 7.6），但在潜在高反应患者（AMH≥15 pmol/L）中，该组获卵数较少（10.1 vs. 13.8）。
至于早期OHSS风险，即早期发生OHSS和/或采用预防性干预措施，促卵泡素α组的早期OHSS风险为9.6%，促卵泡素δ组的风险则为5.0%，后者明显降低（P<0.01）。此外，促卵泡素α组用到的促性腺激素总量平均为109.9 μg，促卵泡素δ组用到的总量较低（77.5 μg）。
乔杰院士在总结中指出，该项大型研究的的结果提示，促卵泡素δ采用个体化给药方案是安全的，耐受性良好，不仅可以降低早期OHSS风险，而且可以在降低促性腺激素用量的情况下明显提高新鲜胚胎移植周期的活产率，其结果似乎可以用调节卵巢反应来解释。
专家简介
李蓉，主任医师，教授，博士研究生导师，国家杰出青年科学基金获得者。
现任北京大学第三医院妇产科主任、生殖医学中心主任；中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员兼总干事、中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会常委兼秘书、中国医师协会妇产科医师分会青委副主委、北京医学会生殖医学分会常委兼秘书。
1998年起在北京大学第三医院妇产科工作，2003年进入生殖中心开始专攻生殖内分泌疾病、不孕症和辅助生殖技术的临床工作，特别是多囊卵巢综合征等，可以熟练地进行不孕症常规手术操作、腹腔镜及宫腔镜操作。主持“十二五”科技支撑计划开展女性生育力流行病学调查，主持国家重点研发计划课题开展女性生殖内分泌疾病对辅助生殖技术子代队列研究，致力于生殖内分泌疾病，特别是子宫内膜容受性的多项国家自然科学基金等多项省部级科研课题研究，参与发表SCI文章100余篇。2009、2011、2017年三次获国家科技进步二等奖，2018年获得北京市茅以升科技奖。
