《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示,全国成人超重率、肥胖率分别为30.1%和11.9%。调查显示2012年我国25~34岁女性孕前超重率为17.0%,孕前肥胖率为2.4%,35~49岁的女性孕前肥胖率为4.2%。女性体质量指数(BMI)与生育能力呈依赖性正相关,超重女性生育能力下降8%,肥胖者下降达18%,BMI越高受孕年龄越大。肥胖亦明显增加男性不育的发生率,当极度肥胖(BMI>40 kg/m2)时,精子的数量明显下降,形态异常的发生率明显上升,无精子症发生率上升至9.1%。


女性肥胖不仅影响自然受孕,也影响辅助生殖的成功率,增加自然流产及孕期并发症的风险。而孕前减重可增加可移植胚胎数,提高妊娠率,降低流产率。肥胖患者在辅助生殖助孕前,短期内减重≥3 kg可使成熟卵子(MII卵子)比例增加,并增加活产率。对于超重/肥胖男性而言,减重有助于改善性激素水平和性功能,包括勃起功能。


本共识能进一步规范超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径,设立标准化体质量管理工作流程,使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学,便于更多的临床专业人员及医疗保健人员掌握和使用,更好地为患者服务。


 不孕不育治疗


1.PCOS肥胖患者的治疗

减重可恢复排卵性月经周期并减少代谢风险,对大多数女性而言是一线干预措施。多囊卵巢综合征(PCOS)患者肥胖的管理方法与无PCOS的肥胖患者相同,首先进行生活方式改变(饮食和运动),其次是药物治疗,必要时需行减肥手术。超重或肥胖的PCOS患者应通过严格的生活方式干预达到减重5%~15%,以改善雄激素增多症、月经稀少、无排卵、胰岛素抵抗和高脂血症,临床获益在不同个体中有所差异。


联合生活方式干预和奥利司他(120 mg, tid)3~6个月可明显降低肥胖型PCOS患者的体质量,改善PCOS患者的临床表现,包括降低血清雄激素及胰岛素水平,调节糖脂代谢紊乱,帮助部分患者恢复正常月经及排卵。需要注意的是,奥利司他的治疗效果离不开治疗过程中积极的生活方式干预,低热量饮食及适度运动是药物疗效的坚实基石。


对于超重或肥胖并伴有糖耐量受损和/或胰岛素抵抗的PCOS患者,推荐使用二甲双胍。生活方式干预联合二甲双胍(500~850 mg, bid) 3~12个月可有效降低BMI值,改善睾酮水平和胰岛素抵抗症状,调节月经周期和改善排卵状况。


减重手术可显著降低肥胖PCOS女性的BMI,并对胰岛素抵抗、高雄激素血症和多毛评分都有改善。


2.肥胖不孕治疗(不局限PCOS)

BMI>27 kg/m2或<17 kg/m2与排卵功能障碍和随之导致的生育力低下有关。对于BMI较高的女性,低生育力也与导致胰岛素过高的胰岛素抵抗有关。高胰岛素血症可能通过减少性激素结合球蛋白的合成,从而增加游离睾酮,以及通过刺激卵巢雄激素的生成速率而导致雄激素过多。过量的雄激素又是导致下丘脑-垂体-卵巢生理改变和卵泡发育阻滞、排卵障碍的一个主要因素。


3.单纯超重/肥胖的不孕人群减重处理后助孕时机选择

目前无统一的指南或专家共识,为降低超重/肥胖患者妊娠风险,提高孕期母婴安全性,鼓励助孕前积极减重,结合既往循证证据和指南,至少减重5%~10%,推荐在6个月内完成减重目标。3期肥胖的患者(BMI≥35 kg/m2)减重≥20%,助孕前控制BMI<30 kg/m2 。通过合理减重,有利于患者排卵恢复,降低取卵手术难度、麻醉风险,减少孕妇糖尿病、子痫前期、早产等并发症,及子代先天畸形、巨大儿等发生率,提高活产率。


4.伴随以肥胖为基础的慢性病不孕人群减重处理后助孕时机选择

至少减重5%~10%,同时积极纠正代谢指标正常后进行助孕,具体指标参照中国2型糖尿病防治指南(2017年版)、中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)、中国高血压防治指南(2018年修订版)进行。推荐将糖化血红蛋白(HbA1c)水平严格控制在6.5%(48 mmol/mol)以下;不建议患者血压在≥160/110 mmHg的情况下受孕,助孕前需多学科协同诊治、全面评估身体状态、调整用药,选择最佳助孕时机。


5.高龄和卵巢储备功能低下的超重/肥胖不孕人群减重处理后助孕时机选择

(1)年龄<35岁合并卵巢储备功能低下:窦卵泡计数(AFC)<5,抗苗勒管激素(AMH)<1.2 μg/L,单纯性超重/肥胖患者,建议减重5%~10%;伴有以肥胖为基础的合并症,纠正代谢指标至正常后助孕;合理减重、降脂、改善代谢状态,有助于减少诱导排卵过程促性腺激素(gonadotropins,Gn)应用总量,提高获得高评分胚胎的概率,改善胚胎种植环境,降低孕期风险。


(2)年龄≥35岁合并卵巢储备功能低下:单纯性超重/肥胖患者减重的同时进行助孕治疗;伴有以肥胖为基础的合并症,应纠正代谢指标至正常,减重的同时进行助孕治疗。


(3)年龄≥35岁合并卵巢储备良好(AFC≥5,AMH≥1.2 μg/L):减重的同时进行助孕治疗。


6.接受减重手术的不孕人群助孕时机选择

减重术后1~2年为体质量快速下降时期,为避免对胎儿生长的潜在风险,此时期内不建议妊娠,推荐术后至少≥1年后接受助孕治疗。如减重术后1年内妊娠,需密切注意营养状态,预防营养缺乏,在专业的跨学科监护措施下进行妊娠,孕期需监测胎儿生长情况。


7.睡眠

成人睡眠时间与BMI、腰围及肥胖率呈U型相关。睡眠时间长期低于正常水平将增加肥胖发生率。睡眠不足是胰岛素抵抗的独立危险因素,睡眠时间长期<6 h或>9 h与糖尿病和糖耐量受损有关。睡眠时间短期内的急剧减少也将导致胰岛素敏感性及葡萄糖耐量降低。从儿童期至育龄期,睡眠时长不足带来的肥胖、胰岛素抵抗及血脂异常相互作用,共同构成了PCOS发病的危险因素。在生活方式的调整中要保证充足的夜间睡眠时长在7~8 h,提倡夜间22∶00~23∶00入睡,有利于肥胖的防治。


8. 综合治疗

对超重/肥胖不孕不育患者需进行综合管理,包括持续的社会、家庭支持和教育,制订个体化管理方案,密切随访,从饮食、运动、认知行为及心理等多方面进行干预,必要时给予适当的药物治疗如二甲双胍、奥利司他等,甚至手术治疗。控制体质量后应对其进行积极的生育指导,适时进行助孕治疗,改善预后。