《2020 ESGO-ESTRO-ESP子宫内膜癌患者管理指南》解读

在欧洲，子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，5年患病率为34.7% （445 805例）。据估计，2018年欧洲新发子宫内膜癌病例为121 578例，其中29 638例死亡。随着人口老龄化和肥胖率的增加，子宫内膜癌的发病率持续上升。

2020年12月18日欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）和欧洲病理学会（ESP）联合对子宫内膜癌患者管理指南进行了更新。本次更新最大的特点是引入了分子标志物检测和分子分型的内容，整合了分子标志物评估预后风险等级，其对高危和高级别患者的辅助治疗和推测预后具有指导意义。同时，该指南对常见的临床问题进行了详细、具体的指导，对临床实践有很大的借鉴意义。现简要介绍该指南的主要内容并进行讨论。

该指南的证据等级和推荐级别见表1。

1  对Lynch综合征相关致病基因突变患者的诊断及监测

本指南推荐癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）分子分型。Lynch综合征可通过错配修复（MMR）免疫组化或微卫星不稳定（MSI）检测进行诊断。MMR免疫组化可检测MLH1、 PMS2、MSH6和MSH2 四种蛋白，也可先检测PMS2和MSH6，其中有一种表达缺失时再检测MLH1和MSH2。

推荐：（1）无论肿瘤是何种组织病理学亚型，应对所有子宫内膜癌样本进行MMR免疫组化（以及MLH1或PMS2表达缺失情况下行MLH1启动子甲基化分析）或MSI检测（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（2）患者有较高的Lynch综合征风险时进行遗传咨询（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（3）Lynch综合征基因突变携带者从35岁开始进行个体化妇科随诊（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（4）每年进行经阴道超声（TVUS）监测子宫内膜，每年或每2年进行1次子宫内膜活检直到接受子宫切除术后（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（5）完成生育后，最好40岁之前进行预防性子宫+双侧输卵管卵巢切除术。应和患者讨论预防性手术的利弊和术中有发现隐匿性癌的风险。若绝经前患者行双侧输卵管卵巢切除术，建议进行雌激素替代治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

2  子宫内膜癌诊治相关的分子标志物

采用包括3种MMR蛋白（PMS2、MSH6和p53）免疫组化检测，同时行分子检测进行分子分型。

分子分型对高级别和（或）高危组子宫内膜癌患者的辅助治疗具有指导意义。POLE超突变（POLEmut）型预后极好，而p53异常（p53abn）型预后较差，伴有错配修复缺陷（MMRd）或无特异性分子谱（NSMP）的子宫内膜癌预后中等。但分子检测仍有局限性，需结合组织病理学综合分析。

推荐：（1）鼓励对所有子宫内膜癌患者进行分子分型，尤其是高级别肿瘤（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（2）低危和低-中危的低级别子宫内膜癌可省略POLE分子分型（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。

3  整合分子标志物评估预后风险等级

传统的组织病理学仍然是指导治疗和推测预后的重要手段，建议按WHO肿瘤分类（第5版）和FIGO二级分类法（高级别和低级别）进行分类。

推荐：（1）所有子宫内膜癌患者应记录组织病理学类型、分级、肌层浸润和淋巴脉管间隙浸润（LVSI）（阴性或局灶性或弥漫）（证据等级：Ⅴ，推荐级别：A）。（2）分子分型已知或未知的预后风险分组定义见表2。

4  术前和术中准备

磁共振成像（MRI）在评估肌层深部浸润、子宫颈间质受累和淋巴结转移方面具有较高的特异性。经阴道超声（TVUS）与MRI在评估子宫内膜癌肌层浸润方面的效果相似。正电子发射断层扫描（PET）对术前评估子宫内膜癌患者淋巴结转移具有极好的特异性，但敏感性一般。CT检查在评估肿瘤转移有临床使用价值。子宫内膜活检冰冻切片方法已过时。术中冰冻病理评估肌层浸润也不准确，而且随着前哨淋巴结活检的应用，术中评估肌层浸润深度已不重要。

推荐：（1）子宫内膜活检病理报告应包括肿瘤组织类型和分级（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（2）术前必要检查项目包括：家族史、一般情况和合并症评估、老年医学评估（如果可行）、临床体检、盆腔检查、经阴道或经直肠超声或盆腔MRI（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（3）根据临床和病理风险，可选择其他影像学检查（胸部、腹部和盆腔CT、MRI、PET或超声）来评估卵巢、淋巴结、腹腔和其他转移性病灶（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（4）不鼓励采用术中冰冻病理评估子宫肌层浸润情况，因为其重复性差，而且冰冻标本取材可能对术后常规石蜡病理诊断产生干扰（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。

5  早期子宫内膜癌

5.1    手术治疗

5.1.1    微创手术  

推荐：（1）首选微创手术，包括高危组织类型子宫内膜癌（证据等级：Ⅰ，推荐级别：A）。（2）应避免任何肿瘤组织进入腹腔，包括肿瘤破裂或组织分碎术（包括袋内碎瘤）（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（3）如果经阴道取出子宫有破裂风险，应改用其他措施（例如经腹部小切口、使用内取物袋）（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（4）子宫外和子宫颈转移的肿瘤（不包括淋巴结转移）是微创手术的相对禁忌证（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。

5.1.2    标准手术治疗    大多数子宫内膜癌患者接受包括切除子宫的手术治疗。高危组织类型子宫内膜癌，镜下大网膜转移风险较高。临床Ⅰ期子宫内膜样癌和透明细胞癌大网膜转移率较低。腹水细胞学检查阳性与预后不良和生存率低相关，是否影响治疗决策尚无定论。

推荐：（1）标准手术方式为单纯全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术，不需切除更多阴道壁（证据等级：Ⅱ，推荐级别：A）。（2）临床Ⅰ期浆液性内膜癌、癌肉瘤和未分化癌应切除大网膜。Ⅰ期透明细胞癌和子宫内膜样癌可不切除大网膜 （证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（3）对于前次行不完全分期手术的高-中危或高危患者，若分期手术结果可能影响辅助治疗方案，可考虑再次分期手术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

5.1.3    淋巴结分期    在早期子宫内膜癌前哨淋巴结活检研究中，前哨淋巴结阴性可认为等同于手术分期淋巴结阴性。若盆腔前哨淋巴结阳性，需行主动脉旁淋巴结切除术。

推荐：（1）前哨淋巴结活检可用于低危或中危患者的手术分期；无肌层浸润者不需行前哨淋巴结活检，低危或中危患者不推荐系统性淋巴结切除术（证据等级：Ⅱ，推荐级别：A）。（2）高-中危或高危患者推荐全面分期手术；其中Ⅰ/Ⅱ期患者前哨淋巴结活检是系统性淋巴结切除术的可替代方案（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（3）前哨淋巴结活检推荐（证据等级：Ⅱ，推荐级别：A）：①首选经子宫颈注射吲哚菁绿；②若未检测出前哨淋巴结，可选择再次注射示踪剂；③对于高-中危或高危患者，任何一侧盆腔未检出前哨淋巴结，该侧盆腔需行系统性淋巴结切除术；④推荐前哨淋巴结的病理超分期。（4）系统性淋巴结切除术包括盆腔和达肾血管水平的主动脉旁淋巴结（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（5）同时检出大的转移灶和微小转移灶（＜2 mm， pN1（mi））被认定为淋巴结转移（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（6）检出孤立肿瘤细胞（ITCs）分期为pN0（i+），其预后意义仍不明确（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（7）术中发现盆腔淋巴结受累，不需再行系统性盆腔淋巴结切除术，只需切除肿大的淋巴结以达到减瘤目的。需进行系统性主动脉旁淋巴结切除术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

5.1.4    Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜癌患者保留卵巢    荟萃分析显示，保留卵巢并不影响预后。

推荐：（1）绝经前年龄＜45岁、低级别子宫内膜样癌、子宫肌层浸润＜50%、无明显卵巢或子宫外病灶的患者可考虑保留卵巢（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（2）推荐切除输卵管（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（3）有BRCA突变、Lynch综合征等癌症家族史的患者不建议保留卵巢（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。但可以考虑卵母细胞冷冻保存。

5.1.5    临床Ⅱ期子宫内膜癌的子宫切除范围    已有证据显示，改良根治性子宫切除术和单纯子宫切除术相比并不能改善预后。

推荐：（1）Ⅱ期子宫内膜癌的标准手术治疗是全子宫切除+双侧输卵管卵巢切除术+淋巴结分期（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（2）当需要达到足够的阴性手术切缘时才需要范围更广的手术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

5.2    不适合手术的患者    若患者肥胖或有合并症或手术禁忌证时，可考虑放疗。

推荐：（1）标准微创手术禁忌证极少。对于不适合采用标准手术的患者，可考虑行经阴道子宫切除术，若可行同时行双侧输卵管卵巢切除术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（2）有手术禁忌证者可以考虑根治性放疗：①高级别肿瘤和（或）深肌层浸润的患者采用盆腔外照射+近距离放疗（证据等级：Ⅱ，推荐级别：B）；②低级别肿瘤可以考虑单独近距离放疗（证据等级：Ⅱ，推荐级别：B）；③不适合手术和放疗的患者，可以考虑全身治疗（包括激素治疗）（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

5.3    保留生育功能

5.3.1    保留生育功能的指征    无子宫肌层侵犯的ⅠA期G2级子宫内膜样癌患者保留生育功能的文献很少。未发现肥胖和糖尿病与治疗效果相关，二甲双胍似乎与改善预后相关。

推荐：（1）保留生育功能的患者须转诊到妇瘤中心。保留生育功能限于子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内病变、G1级子宫内膜样癌且无子宫肌层浸润和遗传危险因素的患者（证据等级：Ⅴ，推荐级别：A）。（2）需进行子宫内膜活检，最好是宫腔镜检查（证据等级：Ⅲ， A）。（3）病理诊断必须由有丰富经验的妇科病理专家确诊（证据等级：Ⅴ，推荐级别：A）。（4）必须进行影像学检查评估疾病的扩散程度；专业的超声检查可替代盆腔MRI（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（5）充分告知患者保留生育功能的治疗不是标准治疗方案；只有强烈希望保留生育功能的患者才进行保守治疗。患者必须愿意接受密切随访，愿意在治疗失败和（或）完成生育后接受子宫切除术（证据等级：Ⅴ，推荐级别：A）。

5.3.2    保留生育功能的方法    可选择孕激素、宫腔镜切除病灶、宫内缓释系统、GnRH-a单用或联合治疗。

推荐：（1）治疗前后所有患者均应在生殖中心进行评估（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（2）可考虑在孕酮治疗前先用宫腔镜切除病灶（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（3）推荐醋酸甲羟孕酮（400～600 mg/d）或醋酸甲地孕酮（160～320 mg/d）。可考虑左炔诺孕酮宫内缓释系统联合口服孕激素±GnRH-a（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（4）每3～4个月和6个月时进行宫腔镜指导下活检和影像学检查以评估治疗反应。若治疗6个月后无反应，建议行标准的手术治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（5）对药物治疗有反应并希望延迟妊娠的患者，可考虑激素维持治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（6）维持治疗期间推荐每6个月进行1次严格随访，行经阴道超声和妇科检查，出现异常子宫出血或超声检查有异常时，才需要行宫腔镜检查及子宫内膜活检（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（7）只有在严格监护下、高选择性、局限在子宫内复发的病例才能考虑再次保守治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（8）由于复发率高，推荐完成生育后行子宫双侧输卵管卵巢切除术。是否保留卵巢取决于患者年龄和遗传风险（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

5.4    同时发生的低级别子宫内膜样内膜癌与卵巢癌    子宫内膜和卵巢同时发现低级别癌有可能是转移，也有可能是双原发肿瘤。临床和病理往往难以区分。最近文献表明，“克隆相关”的子宫内膜样癌和卵巢癌，大多数原发在子宫内膜，继发转移到卵巢。在WHO（2020）版本指出，“克隆相关”的低级别子宫内膜样癌和卵巢癌患者，满足以下标准的可不需辅助治疗（可视为2个独立原发性癌）：（1）低级别子宫内膜样癌。（2）仅浅表肌层浸润。（3）无LVSI。（4）无其他转移灶。

推荐：符合上述所有WHO（2020）版本标准、且卵巢癌为pT1a分期，不需要辅助治疗（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。

5.5    辅助治疗    子宫内膜癌的辅助治疗在很大程度上取决于预后风险等级（见表2）。

5.5.1    低危组

推荐：（1）低危组不推荐辅助治疗（证据等级：Ⅰ，推荐级别：A）。（2）已进行分子分型：①Ⅰ～Ⅱ期POLEmut型患者，可考虑不进行辅助治疗（证据等级：Ⅲ，推荐级别：A）；②Ⅲ～ⅣA期POLEmut型罕见，尚无辅助治疗是否有益的数据，推荐进行前瞻性临床试验（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。

5.5.2    中危组

推荐：（1）推荐辅助近距离放疗以减少阴道复发（证据等级：Ⅰ，推荐级别：A）。（2）某些患者也可考虑不辅助近距离放疗（证据等级：Ⅲ，推荐级别：C），特别是年龄＜60岁且复发风险较低的患者（证据等级：Ⅱ，推荐级别：A）。（3）在已知分子分型的情况下，对于局限性病灶或不伴肌层浸润的p53abn型患者，一般不推荐辅助治疗（证据等级：Ⅲ，推荐级别：C）。

5.5.3    高-中危组（淋巴结分期后为pN0）

推荐：（1）推荐辅助近距离放疗以减少阴道复发（证据等级：Ⅱ，推荐级别：B）。（2）弥漫LVSI和Ⅱ期患者可选择盆腔外照射放疗（证据等级：Ⅰ，推荐级别：B）。（3）可考虑辅助化疗，特别是对于高级别和（或）伴弥漫LVSI的情况（证据等级：Ⅱ，推荐级别：C）。（4）可以选择不进行任何辅助治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）（需密切随访以确保早期发现复发、及时治疗）。

5.5.4    高-中危组cN0/pNx（未进行淋巴结分期）

推荐：（1）推荐盆腔外照射放疗，特别是伴弥漫LVSI和（或）Ⅱ期患者（证据等级：Ⅰ，推荐级别：A）。（2）可考虑加化疗，特别是高级别和（或）伴弥漫LVSI的患者 （证据等级：Ⅱ，推荐级别：B）。（3）高级别/LVSI阴性和Ⅱ期/G1患者可考虑单纯辅助近距离放疗（证据等级：Ⅱ，推荐级别：B）。

5.5.5    高危组

推荐：（1）推荐外照射放疗及同期化疗（证据等级：Ⅰ，推荐级别：A）或序贯放化疗（证据等级：Ⅰ，推荐级别：B）。（2）单纯化疗可作为一种替代方案（证据等级：Ⅰ，推荐级别：B）。（3）癌肉瘤治疗参照高危组子宫内膜癌方案，而不是按照子宫肉瘤的治疗方案（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

6  晚期疾病

6.1    临床Ⅲ/Ⅳ期手术治疗

推荐：（1）经多学科协作（MDT）评估能完全切除病灶、手术并发症和术后生活质量患者可接受，并经充分的术前准备后可考虑行减瘤术（包括切除肿大淋巴结）（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（2）如果无法进行手术或患者不接受手术，应行全身性系统治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（3）对全身治疗反应良好者可考虑延迟手术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（4）只切除肿大淋巴结，不推荐系统性淋巴结切除术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

6.2    无法手术切除的局部晚期子宫内膜癌

推荐：（1）对于不能切除的肿瘤，建议经MDT讨论确定立即采用根治性放疗（盆腔外照射放疗+近距离放疗），或先新辅助化疗，然后根据化疗反应选择手术治疗或根治性放疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（2）推荐影像学引导下的近距离放疗用于加强宫内、宫旁或阴道病灶的照射（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（3）根治性放疗后可考虑辅助化疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

6.3    手术后残留盆腔或主动脉旁淋巴结

推荐：（1）化疗联合外照射放疗（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）或单纯化疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（2）外照射放疗应针对累及的淋巴结，从盆腔到主动脉旁全量或序贯加量、逐步推量增加淋巴结的放疗剂量（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

6.4    盆腔残留病灶（切缘阳性、累及阴道和盆腔侧壁）    放疗可以控制局部病灶，化疗可以降低远处转移风险，治疗应个体化。可以考虑盆腔放疗后加化疗，或化疗后行盆腔±主动脉旁淋巴结放疗。

推荐：MDT讨论确定放疗或化疗或两者联合的个体化治疗方案。

7  复发疾病

复发性子宫内膜癌的治疗包括手术、放疗和（或）全身治疗，取决于患者的健康状况和治疗意愿、肿瘤的扩散范围和先前的治疗。还应考虑可用的非手术治疗和资源、初次治疗和复发的时间间隔。放疗已成为以前未接受过放疗的孤立性阴道复发或局部复发患者的首选治疗方法。

推荐：（1）只有在预期可接受的并发症和可能完全切除肉眼可见病灶时（包括腹腔和淋巴结复发）才考虑手术治疗。术后根据复发的范围及残余疾病的数量考虑全身和（或）放射治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（2）在经选择的病例，可以进行姑息性手术来缓解症状（如出血、瘘、肠梗阻）（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（3）局部复发首选外照射放疗+近距离放疗±化疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（4）可考虑在放疗前先切除容易切除的表浅阴道复发病灶（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（5）阴道残端复发：①推荐盆腔外照射+三维腔内（±腔隙）近距离放疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）；②浅表性病灶可考虑单纯腔内近距离放疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（6）放疗前后可考虑全身治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。

7.1    初始治疗为放疗后复发

推荐：（1）复发病灶边界清晰、评估可完整切除时可考虑行根治性手术，包括盆腔廓清术（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（2）可考虑加术中放疗或其他形式的放疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（3）如果不能手术，考虑再行根治性放疗，可选择针对复发病灶的立体定向放疗、永久性放射性粒子植入或质子治疗。在经选择的患者，可选择增量的外照射放疗和近距离放疗（特别针对是距离第1次放疗间隔时间长的患者）（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（4）既往只接受过近距离放疗的患者，推荐外照射放疗+近距离增量放疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（5）不能再次选择外照射放疗的患者，推荐仅采用三维近距离放疗（可能改善预后）（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。

7.2    寡转移灶复发    寡转移灶是一个新的概念，通常是指患者体内存在1～5个转移或复发病灶，在控制原发病灶的基础上，通过手术或放疗消除转移病灶延长无病间隔甚至治愈。

推荐：（1）对于寡转移性复发病灶，应考虑局部根治性治疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。（2）治疗选择包括：手术、放疗（包括立体定向放疗）或局部消融。（3）尚不明确化疗是否获益（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

7.3    全身治疗    包括激素治疗、放疗和免疫靶向治疗。

推荐：（1）激素治疗是低级别、进展缓慢肿瘤的一线全身治疗首选（证据等级：Ⅱ，推荐级别：A）。（2）推荐使用孕激素（醋酸甲羟孕酮200～300 mg或醋酸甲地孕酮160 mg）（证据等级：Ⅲ，推荐级别：A）。（3）替代方案包括：芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、氟维司群（证据等级：Ⅲ，推荐级别：C）。（4）标准化疗方案：卡铂（AUC 5～6）+ 紫杉醇（175 mg/m2），间隔21d，共6疗程（证据等级：Ⅰ，推荐级别：A）。（5）尚无标准的二线化疗方案，目前最有效的药物是多柔比星和紫杉醇（Ⅳ，推荐级别：C）。（6）无铂间期较长的患者可考虑再用铂（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。（7）PD-1抑制剂帕姆单抗可考虑作为MSI-H或MMRd患者的二线治疗。帕姆单抗联合乐伐替尼可作为微卫星稳定（MSS）患者的二线治疗（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。（8）鼓励所有复发患者参加临床试验（证据等级：Ⅴ，推荐级别：B）。

7.4    姑息性放疗    放疗是缓解盆腔疾病或全身转移引起的出血和疼痛的有效治疗方法。

推荐：（1）放疗可用于缓解盆腔或全身疾病引起的相关症状（证据等级：Ⅳ，推荐级别：A）。（2）初始治疗不适合根治性治疗的患者，可使用大分割小容量外照射放疗（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。

8  子宫内膜癌患者的心理支持

对患者进行持续的评估（包括心理问题、性功能障碍、精神相关合并症以及精神需求等方面）是非常重要的，应提供各种诊断及干预措施。

9  放疗原则和病理学评估原则

本指南还包括放疗原则和病理学评估原则，限于篇幅此处省略，有兴趣者可参阅原文（Concin N，Matias-Guiu X，Vergote I，et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma［J］.Int J Gynecol Cancer，2021，31（1）：12-39.）。

10  讨论

指南本次更新引入了分子标志物检测和分子分型的内容。同时对子宫内膜癌常见的临床问题以至于长期争论不休的问题进行了详细、具体的指导，解除了很多困惑，实用性很强。下面根据指南对一些容易误解的临床问题进行梳理，供大家参考。

10.1    关于诊断    （1）宫腔镜检查时膨宫液是否会通过输卵管溢出进入腹腔，从而导致肿瘤扩散进而影响预后是长期争论不休的问题。本指南指出，早期患者可用宫腔镜检查并在宫腔镜指导下活检，宫腔镜诊断准确率比分段诊刮高。宫腔镜检查虽然增加了腹水细胞学阳性率，但并不影响预后。（2）影像学检查包括超声、MRI、CT和PET-CT等均可选用，对于早期疾病，专业的超声检查可以替代盆腔MRI。（3）诊刮标本需明确肿瘤组织类型和组织分化，不鼓励术中冰冻病理评估子宫肌层浸润深度。（4）建议所有子宫内膜癌患者进行分子分型。

10.2    关于手术治疗    （1）子宫切除：子宫究竟怎么切？要不要切除宫旁组织和部分阴道也是意见不一。一项随机对照试验比较了改良根治性子宫切除术（Piver-Rutledge Ⅱ型）与筋膜外子宫切除术（Piver-Rutledge Ⅰ型）和单纯全子宫切除术治疗Ⅰ期子宫内膜癌的疗效，在局部控制和生存率方面3种术式无差异。对于子宫内膜癌而言，手术基本要求是达到切缘阴性。大多数子宫内膜癌患者在疾病早期得到诊断，突破子宫浆膜层极少，单纯全子宫切除即可满足切缘阴性的要求，即使Ⅱ期也是如此。Ⅱ期肿瘤尽管侵犯子宫颈管，但距子宫颈外口和阴道穹隆尚有距离。指南推荐子宫内膜癌标准手术方式为单纯全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术，与良性疾病子宫切除术相同，手术时紧贴宫旁和阴道穹隆切除即可，既不需要切除更多的宫旁组织，也不需切除更多阴道壁。在突破子宫浆膜层的患者，扩大宫旁切除范围也是可选择的方式。但是，这些患者是术后补充放疗的潜在对象，扩大宫旁切除范围显得必要性不大。（2）手术路径：指南撰写前已有的前瞻性和回顾性临床研究报道支持早期子宫内膜癌患者使用微创技术。指南推荐首选微创手术，但应采取措施避免任何肿瘤组织扩散到子宫外，完整取出子宫非常重要。最近，也有学者提出子宫内膜癌的微创手术也会增加肿瘤扩散的风险，需要进一步前瞻性临床试验加以证实。（3）淋巴结切除：切除淋巴结可明确手术分期，任何增大或转移的淋巴结均需切除已达成共识，但早期子宫内膜癌切除淋巴结是否有生存获益？哪些患者不需要切除淋巴结？淋巴结的切除范围到哪等问题则尚无明确定论。本指南推荐Ⅰ期、低级别、无肌层浸润肿瘤不需切除淋巴结，也不需前哨淋巴结活检。Ⅰ期、低危/中危组可用前哨淋巴结活检代替系统性淋巴结切除术。Ⅰ期、高-中危/高危组和Ⅱ期患者推荐行系统性淋巴结切除术。Ⅲ/Ⅳ期患者仅需切除肿大淋巴结，不需行系统性淋巴结切除。系统性淋巴结切除术包括盆腔和达肾血管水平的主动脉旁淋巴结，不推荐单独切除盆腔淋巴结。若术中发现盆腔淋巴结受累，不需再行系统性盆腔淋巴结切除术，只需切除肿大的盆腔淋巴结，但需行系统性主动脉旁淋巴结切除术。（4）大网膜切除：临床Ⅰ期浆液性癌、癌肉瘤和未分化癌应切除大网膜。Ⅰ期透明细胞癌和子宫内膜样癌可不切除大网膜。（5）晚期（Ⅲ/Ⅳ期）肿瘤：经评估能达到R0者才考虑行减瘤术。（6）复发患者：经评估能达到R0切除才考虑手术，或在经选择的患者为了缓解症状才考虑姑息性手术。

10.3    关于全身治疗    （1）长期以来，激素治疗的作用被低估或忽略。实际上，激素治疗晚期或复发性子宫内膜癌的有效率高达55%。虽然低级别、进展缓慢、激素受体阳性的肿瘤从激素治疗中获益最大，为一线全身治疗的首选。但是在激素受体阴性肿瘤的患者中也观察到了激素治疗的益处，激素受体阴性并非激素治疗的绝对禁忌证。超过1%的癌细胞中发现雌激素受体或孕激素受体阳性即可认为是激素受体阳性。复发时肿瘤激素受体状态可能与原发肿瘤不同，应考虑对复发病灶进行活检以确认激素受体状态。可以联合或交替使用多种激素制剂，包括醋酸甲地（羟）孕酮和合成孕激素制剂、GnRH-a、他莫昔芬和新一代选择性雌激素受体调节剂，每种激素都有不同作用机制，可能具有不同的活性。激素治疗可增加血栓栓塞事件的风险。对于血栓形成高危患者，在使用激素治疗的同时可考虑使用低分子肝素。（2）卡铂联合紫杉醇是晚期或复发性子宫内膜癌的标准化疗方案。二线化疗没有标准的化疗方案。在所有可用的治疗方案中，反应率约为10%～15%。因此，鼓励进行临床试验。紫杉醇周疗和蒽环类药物（包括聚乙二醇脂质体阿霉素）是有效的药物。无铂间隔长的患者（8～79个月，平均25个月）的患者可以考虑再用卡铂，有效率为50%。（3）PD-1抑制剂帕姆单抗（pembrolizumab）已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗MSI-H或MMRd实体瘤。帕姆单抗联合乐伐替尼（lenvatinib）也获得FDA批准用于MSS（即非MSI-H或MMRd）子宫内膜癌的二线治疗，有效率为36%。约30%的浆液性癌显示HER2/neu过度表达。紫杉醇和卡铂联合曲妥珠单抗延长中位无进展生存期4.6个月。抗血管生成药物和PI3kinase/mTOR和MEK抑制剂也已被证明具有活性，但尚无可靠疗效证据。

10.4    关于保留生育功能和保留卵巢    （1）保留生育功能的指征与美国国立综合癌症网络（NCCN）指南相同，限于子宫内膜不典型增生、子宫内膜上皮内病变和G1级子宫内膜样癌且无子宫肌层浸润和遗传危险因素的患者。（2）目前缺乏保守治疗的前瞻性随机对照试验，有报道先宫腔镜切除病灶然后孕酮治疗的缓解率最高。宫内缓释系统联合GnRH-a或孕酮的妊娠率较高、复发率较低。单用孕酮复发率较高、不良反应较多。（3）激素治疗期间和维持治疗期间的随访方法有区别：治疗期间每次随访均推荐宫腔镜指导下活检和影像学检查以评估治疗反应。维持治疗期间随访时推荐先行经阴道超声和妇科检查，出现异常子宫出血或超声检查有异常时，才需要行宫腔镜检查及子宫内膜活检。（4）绝经前早期子宫内膜癌患者可谨慎保留卵巢，切除输卵管可降低卵巢癌发病风险。

10.5    关于辅助治疗    不同于NCCN指南按肿瘤组织类型、分期和组织分级即高危因素推荐术后辅助治疗方法，本指南完全按照预后风险分组推荐术后辅助治疗方案。因此，熟知表2各项内容就显得非常重要。辅助治疗有不推荐（即观察）、单用或联合近距离放疗、外照射放疗，同期化疗或全身化疗等。

10.6    关于分子分型    指南首次纳入了分子分型。分子分型有2个主要作用，即推测预后和指导治疗。在推测预后方面，指南将分子分型融入到预后风险分组中（详见表2），为根据分子分型推测预后提供了指引。在指导治疗方面，目前与分子分型相关的治疗推荐远远不能满足临床所需，仅在低危组和中危组有相关推荐。需要积极开展更多的临床试验。

10.7    关于Lynch综合征    可通过了解家族史、MMR免疫组化检测和MSI基因检测进行诊断。有该基因突变携带者从35岁开始随诊，完成生育后40岁前预防性切除子宫和双附件。

10.8    明确了2个新概念    即“克隆相关的子宫内膜样癌和卵巢癌”和“寡转移灶复发”，并推荐了相应的处理方案（详见5.4和7.2）。

总之，细读ESGO-ESTRO-ESP子宫内膜癌患者管理指南，大多数常见临床问题均能在其中找到答案。