作者：中华医学会计划生育学分会，中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会

通讯作者：顾向应，天津医科大学总医院，天津 300052，电子信箱：gxy6283@163.com

执笔专家：江静（河北医科大学第二医院）；顾向应（天津医科大学总医院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；李东晓（河北医科大学第二医院）

参与共识制定与讨论的专家组成员（按姓氏拼音顺序）：常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）；常青（陆军军医大学第一附属医院）；车焱（上海市计划生育科学研究所）；陈勤芳（中国福利会国际和平妇幼保健院）；董白桦（山东大学齐鲁医院）；董晓静（重庆医科大学附属第二医院）；谷翊群（国家卫生健康委科学技术研究所）；顾向应（天津医科大学总医院）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；黄薇（四川大学华西第二医院）；江静（河北医科大学第二医院）；李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）；李红钢（华中科技大学同济医学院计划生育研究所）；李东晓（河北医科大学第二医院）；林青（首都医科大学附属北京友谊医院）；林元（福建省妇幼保健院）；刘庆（国家卫生健康委科学技术研究所）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；刘伟信（四川省妇幼保健院）；钱志大（浙江大学医学院附属妇产科医院）；任琛琛（郑州大学第三附属医院）；单莉（西北妇女儿童医院）；沈嵘（南京妇幼保健院）；谭文华（哈尔滨医科大学附属第二医院）；唐运革（广东省计划生育专科医院）；汪利群（江西省妇幼保健院）；王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）；魏占荣（天津市东丽区妇儿童保健和计划生育服务中心）；熊承良（华中科技大学同济医学院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；于晓兰（北京大学第一医院）；袁冬（天津市河东区妇产科医院）；曾俐琴（广东省妇幼保健院）；章慧平（华中科技大学同济医学院）；张林爱（山西省妇幼保健院）；张玉泉（南通大学附属医院）；郑峥（深圳市妇幼保健院）


早期妊娠人工流产是指女性因意外妊娠、疾病等原因在妊娠14周前采用人工方法终止妊娠［1］。子宫颈息肉、子宫颈肌瘤、子宫颈上皮内瘤变（CIN）等良性疾病及既往子宫颈因病治疗史等，可能导致子宫颈形态和质地的改变；妊娠合并子宫颈癌虽不多见，但也有可能增加人工流产的难度。上述原因均可能导致在早期妊娠人工流产时出现子宫颈裂伤，从而发生大出血、子宫穿孔、生殖道感染等并发症。为加强合并子宫颈疾病的早期妊娠人工流产的规范与相关疾病的管理，中华医学会计划生育学分会联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会参考国内外相关文献，结合计划生育技术服务的临床实践及专家经验，编写本共识，以期为临床提供参考。


1  人工流产前的准备

1.1    提供流产服务单位及医生资质    妊娠合并子宫颈肌瘤，以及既往有子宫颈因症行激光、冷冻、微波、子宫颈环形电极切除术（LEEP）、冷刀锥切（CKC）等治疗史的患者，都可因此造成子宫颈扩张或进入子宫颈管和宫腔困难。妊娠合并子宫颈癌患者，因肿瘤组织水肿、弹性下降，子宫颈扩张术时或流产术中大出血风险极高，因此医生应认真进行妇科检查，仔细全面评估子宫颈状况以决定终止妊娠的最佳方式，推荐此类患者到具备急救抢救设施、条件和良好技术力量的医疗服务机构进行手术，实施人工流产的医务人员应该具有相关资质并且经验丰富。若子宫颈肌瘤等子宫颈疾病致使子宫颈暴露困难或妊娠合并子宫颈癌，须转诊至三级医疗机构进行流产服务。


1.2    病史和体格检查    针对性地采集病史，重点关注相关症状和体征。（1）症状：有无接触性出血、妊娠期阴道流血、血性白带、分泌物增多、异味等。（2）手术操作史：既往子宫颈物理治疗史（包括激光、微波、电凝、冷冻、射频消融等）、手术治疗史（包括LEEP、CKC、子宫颈肌瘤电切术、子宫颈肌瘤剔除术等）以及手术方式、手术路径，追寻手术记录，了解手术过程难易程度，掌握病理诊断结果，熟知手术操作距本次妊娠的时间。（3）妇科检查：主要了解阴道穹隆弹性、子宫颈是否能经阴道暴露，评判经阴道进行手术操作的可行性，子宫颈的外观有无异常，是否缩短、变形，子宫颈有无赘生物、有无接触性出血、弹性及质地是否正常，子宫颈口可否完好暴露，评估经子宫颈进行宫腔操作是否受阻，以及子宫大小、子宫屈度和双附件区情况。妊娠合并子宫颈癌者，观察子宫颈病变形态、病灶大小、子宫颈有无侧方移位、子宫体活动度以及双合诊/三合诊下双侧主骶韧带有无挛缩，更重要的是评估子宫颈内口及膀胱、直肠有无受累，避免肿瘤原因导致对早期妊娠的误判。


1.3    辅助检查    彩色多普勒超声检查不仅可用于评估妊娠囊位置及孕周，而且还可以协助明确子宫颈相关疾病的具体情况。合并子宫颈肌瘤者可以了解肌瘤的位置、类型、大小及数目；合并子宫颈息肉者则需尽量明确息肉大小、数目和附着部位；有子宫颈LEEP、CKC手术史的患者，应注意评估子宫颈管长度、残余子宫颈间质的厚度，必要时借助三维超声检查评估子宫颈病变与妊娠囊的关系以及子宫颈管与宫腔通道的连续性，协助预判手术器械的可及性，综合评定终止妊娠的难易程度。70%的妊娠合并子宫颈癌为FIGO分期的Ⅰ期［2］，任何期别的早期妊娠合并子宫颈癌，均推荐行盆腹腔 MRI 及强化CT检查，以协助确定肿瘤的大小、定位（除外内生型）、间质浸润深度、宫旁及淋巴结转移的可能［3］。


1.4    知情同意    向患者和家属充分解释手术风险，取得知情同意。（1）妊娠合并子宫颈息肉，一般在手术流产同时一并摘除，若息肉体积较大或基底部位置深在，可留待流产后去除。（2）妊娠合并子宫颈肌瘤者，流产手术难度大，手术失败、流产不全和子宫及子宫颈损伤的可能性增加，子宫颈管内肌瘤不仅影响子宫收缩，还可因被覆子宫内膜脱落导致流产时及流产后出血量多，若因子宫颈肌瘤解剖学因素导致子宫颈解剖结构严重变形而孕囊位于子宫颈肌瘤之上，充分评估经阴道终止妊娠较困难者，需与患者及家属沟通经阴道/腹腔镜/经腹手术与人工流产同时进行的可能性。（3）既往有子宫颈治疗史者，人工流产术相关并发症增加。（4）妊娠合并CIN，需强调术后依据子宫颈病变规律筛查的重要性。（5）妊娠合并子宫颈癌，术中及术后大出血的风险增加，需常规备血，推荐在有麻醉条件的手术室实施，并协请放射介入科参与，做好子宫动脉栓塞的预案。（6）除妊娠合并子宫颈疾病外，合并内外科疾病患者，需邀请相关专科会诊，做好围手术期处理并知情同意。


1.5    下述情况建议住院流产    （1）妊娠≥10周。（2）术前中、重度贫血。（3）既往不良孕产史（产科大出血、人流并发症等）。（4）子宫颈暴露困难、子宫颈变形或子宫颈扩张困难。（5）合并子宫颈癌。（6）合并急慢性疾病或其他内外科疾病。


1.6    流产前风险评估及预案 

1.6.1    术中出血    无论何种流产方式，均需预防术中出血。备宫缩剂、纱条或纱布、Foley尿管。合并子宫颈癌等有大出血风险时，应在具备子宫动脉栓塞术或腹腔镜及开腹手术条件的医院进行流产操作，流产施术前应与妇科肿瘤、麻醉科、放射介入科等进行多学科会诊。术前贫血或有大出血风险时提前交叉配血。

1.6.2    子宫颈暴露困难    推荐选择药物流产，但需备阴道拉钩和超声监护，必要时做好腹腔镜或开腹探查的准备。 

1.6.3    不全流产    不全流产致大量出血，应具备紧急清宫的条件。经阴道行清宫术困难时，告知有腹腔镜或开腹探查的可能。

1.6.4    感染    合并子宫颈息肉、肌瘤、CIN或子宫颈癌等疾病的患者，可有阴道分泌物增多等症状，需取分泌物行实验室检查，根据结果必要时做相应治疗后再实施流产术，推荐手术流产围手术期均应常规使用抗生素预防感染［4］。

1.6.5    原发疾病风险评估    合并有心肺功能异常、甲状腺功能异常等全身系统性疾病，术前需请相关科室全面评估，制定预案，流产过程中若病情变化可及时做出相应的处理［5］。

1.6.6    术中损伤    实施手术流产的医院应具备床旁超声检查、腹腔镜或开腹探查的条件，出现损伤时能及时补救处理［5］。

1.6.7    子宫颈扩张困难    手术流产前应进行子宫颈预处理，尤其有LEEP、CKC手术史者，更应做好预处理，可采用药物性扩张或机械性扩张，必要时二者联合应用，机械性扩张时应谨慎操作，以防子宫颈管穿孔。


2  流产方法

        早期妊娠人工流产分为药物流产和手术流产。应该根据孕周、妊娠囊位置、子宫颈病变情况、有无合并症等综合考虑选择终止妊娠的方法。


2.1    药物流产    米非司酮配伍米索前列醇作为药物流产的首选方法［6-8］，可减少手术流产的并发症和失败率。

2.1.1    适应证    妊娠合并子宫颈疾病，本人自愿要求使用药物终止妊娠、无药物流产禁忌证，尤其同时伴有如下高危因素者适于药物流产：（1）妊娠合并子宫颈肌瘤致子宫颈变形、不易暴露或难以操作者。（2）既往有子宫颈治疗史致子宫颈坚韧者。

2.1.2    禁忌证    包括心、肝、肾疾病及使用前列腺素类药物禁忌证等［9-10］。

2.1.3    用药方法    临床常用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠，根据孕周选择具体服药方案［9-14］。


2.2    手术流产    包括妊娠10周以内的负压吸宫术和妊娠10～14周的钳刮术。

2.2.1    子宫颈预处理    子宫颈肌瘤或子宫颈手术史（特别是LEEP、CKC手术史）均可造成子宫颈弹性下降，妊娠早期手术流产前行子宫颈预处理尤为重要，可使子宫颈纤维结缔组织弹性增加，易于扩张，从而降低手术难度和手术风险。具体方法［9，15］：（1）药物方法：米非司酮100～200 mg术前24～48 h口服，或米索前列醇400 μg术前2～3h舌下含服或术前3～4 h阴道后穹隆放置，或卡前列甲酯0.5～1.0 mg术前1～2 h阴道后穹隆放置。（2）机械性扩张法：术前6～24 h子宫颈管放置海藻棒，或术前3～4 h子宫颈管放置合成类扩宫棒。

2.2.2    术中监测    建议采用超声引导和（或）宫腔观察吸引手术系统，确有必要时需备腹腔镜探查。 

2.2.3    手术流产技巧、注意事项以及相关疾病的处理

2.2.3.1    合并子宫颈息肉    （1）术前可通过妇科检查或超声检查尽量确定息肉蒂部的位置。（2）采用卵圆钳钳夹子宫颈息肉蒂部，缓慢地顺或逆时针方向旋转即可摘除［16］，一般出血不多，随后进行手术流产。（3）息肉摘除后所取标本均应常规送病理检查。（4）若人工流产同时不便摘除子宫颈息肉，亦可留待术后择期摘除或行宫腔镜下电切息肉。

2.2.3.2    合并子宫颈肌瘤    （1）子宫颈肌瘤尤其是子宫颈黏膜下肌瘤或大的肌壁间肌瘤，可阻碍探查宫腔，建议在超声引导和（或）应用宫腔观察吸引手术系统进行操作，指示器械探入宫腔的方向。（2）合并子宫颈黏膜下肌瘤者，器械进入子宫颈管时尽量避免触碰肌瘤根部，以免进入宫腔困难或引起出血。（3）若子宫颈肌瘤引起子宫颈位置深陷或变形、暴露困难，体位可采用中、高截石位，利用阴道拉钩协助子宫颈钳钳夹子宫颈前或后唇，同时助手在耻骨联合上方按压子宫，提拉子宫颈钳持续用力，尽可能暴露子宫颈并使子宫颈管和宫腔线处于同一直线水平。（4）器械一旦进入宫腔，应尽可能减少进出宫腔次数，以减少反复手术操作所致并发症发生概率。（5）手术操作要轻柔，防止吸管抽动造成瘤蒂断裂和瘤体表面损伤发生难以控制的出血［17］。（6）妊娠期肌瘤随妊娠而增长明显，不推荐手术流产同时行子宫颈间质部肌瘤剔除术，建议流产后1～2个月复查超声，根据患者生育要求、症状严重程度及肌瘤大小决定是否行子宫颈肌瘤剔除或子宫切除术。（7）因子宫颈肌瘤体积较大导致子宫颈形态异常者，流产手术难度增加，不全流产或漏吸风险升高。子宫颈无法暴露或阻碍手术器械进达宫腔，经矫正仍无法操作，要根据具体情况制定切实可行的手术方案，经阴道、腹腔镜或经腹行子宫颈肌瘤剔除联合手术流产终止妊娠，如果无生育要求或存在其他指征者，也可考虑子宫切除术。

2.2.3.3    合并子宫颈治疗史    （1）术前妇科检查了解子宫颈外形和质地，超声检查评估子宫颈管长度、子宫颈间质厚度和形态。（2）术前充分进行子宫颈预处理。（3）建议在超声引导和（或）应用宫腔观察吸引手术系统来进行操作，指示器械探入宫腔的方向。（4）若子宫颈坚韧、手术操作困难者，禁忌粗暴探查导致子宫颈撕裂、子宫颈管穿孔、子宫颈管假道，未能成功吸宫或钳刮者，建议改行药物流产，并做好应对不全流产大出血且子宫颈扩张不利的措施。

2.2.3.4    合并CIN    （1）阴道镜和病理结果排除子宫颈浸润癌，妊娠早期合并CIN可按常规进行流产，注意手术流产过程中尽量避免触碰或钳夹子宫颈病变部位。（2）目前对于妊娠合并子宫颈癌前病变转归的前瞻性研究报道有限，多数学者认为妊娠期子宫颈病变的转归主要包括3种情况：自然消退、病变持续和疾病进展［18］，美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）不建议妊娠期间对CIN进行治疗［19］。依据中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）专家共识，妊娠期诊断为子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的女性，产后86%出现病变消退；妊娠期组织学确诊为高级别鳞状上皮内病变（HISL）的女性，产后病变自然消退率为48%～70%，建议对LSIL和HISL女性产后6周复查，重新评估子宫颈细胞学和阴道镜［20］，可在流产后根据病例特点酌情于下次月经后复查，根据结果确定下一步诊治方案。

2.2.3.5    合并子宫颈癌    （1）早期妊娠合并各期子宫颈癌均不建议继续妊娠，终止妊娠后进一步做肿瘤学评估，依据肿瘤的组织学类型、临床分期、生育需求实施子宫颈癌规范化治疗，符合保留生育条件者可以个体化接受保留生育功能的手术，原则与非妊娠期一致［20-22］。（2）依据无瘤防御原则，手术流产过程中避免触碰或钳夹子宫颈癌变部位，若手术流产过程中子宫颈病灶出血严重，在保障手术安全的前提下，尽快清除宫腔内容物，结束流产时采取子宫颈局部压迫止血或纱布填塞等保守治疗方案，压迫或填塞无效者，可行子宫动脉栓塞止血，个别情况下可以施行标准的开腹子宫颈癌手术。（3）有学者提出，也可在不终止妊娠情况下行相应期别的子宫颈癌手术（≤ⅡA1期，FIGO 2009）［3，22-23］；早期妊娠合并≥ⅡB期（FIGO 2009）子宫颈癌推荐同步放化疗，造成医源性自然流产［2，21，23］，自然流产后是否行清宫术，应结合宫腔有无残留以及放疗剂量，与妇科肿瘤医生联合评估。


3  并发症及处理

3.1    术中出血    人工流产术中出血是指妊娠10周内的出血量超过200 mL或妊娠10～14周的出血量超过300 mL，且无凝血机制障碍性疾病［9，24］。见于子宫颈黏膜下肌瘤瘤体表面或瘤蒂出血，或较大的子宫颈肌壁间肌瘤影响子宫收缩引起出血，以及子宫颈癌或癌前病变病灶出血。应在保障流产安全的前提下，尽快清除宫腔内容物，应用缩宫素和前列腺素类药物促进子宫收缩，伴有子宫颈管出血可采用纱条（或纱布）填塞或较粗的Foley尿管（球囊置入宫腔防止尿管脱落）压迫止血，子宫颈外口病变出血采用纱条（或纱布）压迫止血。子宫颈癌合并大量出血，纱条（或纱布）压迫止血若无效，应紧急进行子宫动脉栓塞止血，个别情况下可以施行标准的开腹子宫颈癌手术。


3.2    术中损伤    包括子宫穿孔、子宫颈裂伤、子宫颈管穿孔。（1）子宫穿孔分为单纯性子宫穿孔和复杂性子宫穿孔，前者可采用保守治疗，给予缩宫剂及抗生素，而后者应尽早行腹腔镜或开腹探查术［9］。（2）子宫颈裂伤多为持续性活动性出血，可发生在子宫颈阴道部、子宫颈阴道上部或累及子宫下段。子宫颈阴道部的裂伤可经阴道缝合，如缝合后生命体征仍有恶化趋势，要警惕同时合并子宫颈阴道上部和（或）子宫下段裂伤，应及时经阴道、经腹/腹腔镜联合处理。（3）子宫颈管穿孔类似于子宫穿孔，多见于有子宫颈手术治疗史尤其是LEEP/CKC手术史，需要特别警惕阔韧带血肿形成或膀胱、直肠损伤的可能。


3.3    不全流产    药物流产过程中，妊娠囊排出前后阴道出血大于100 mL应立即行清宫术，彻底清除宫腔内容物。若子宫颈较为坚硬，可采用机械性方法辅助子宫颈扩张；若子宫颈肌瘤体积大，超声监视下亦不能暴露子宫颈或器械不能进入宫腔，应及时手术探查，经阴道/经腹/腹腔镜剔除肌瘤后再实施手术流产。若人工流产术后持续阴道流血或多量流血，应行妇科超声检查和血hCG测定，判断流产不全的程度及有无胎盘绒毛早期植入的可能，酌情给予药物保守治疗或清宫术及宫腔镜手术［9，25］。


3.4    漏吸    可因子宫颈占位阻挡未能吸到妊娠囊或主要的胎盘组织，胚胎停止发育或继续发育，需再次终止妊娠，应由有经验的医师综合评估，改行药物流产或选择超声监视下/宫腔直视下/经腹腔镜/经腹联合实施手术流产。


3.5    术后剧烈腹痛    妊娠合并子宫颈肌瘤流产术后3～4 d出现下腹正中持续性疼痛，有时伴低热，需警惕肌瘤红色变性的可能。流产后肌瘤红色变性首选保守治疗，包括卧床休息、抗生素预防感染、酌情应用宫缩抑制剂、止痛剂等。若保守治疗无效，可考虑手术探查［26］。


4  人工流产后避孕方法的选择

妊娠合并子宫颈疾病的流产难度及并发症发生率增加，因此术后更要即时落实高效避孕措施，避免重复流产。 


4.1    合并子宫颈息肉的妊娠早期人工流产后    复方口服避孕药（COC）和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）可减少子宫内膜息肉的复发［27-28］，但尚未见报道其对子宫颈息肉的作用。因此，如果流产同时切除了子宫颈息肉，可常规选择高效的避孕方式，如COC、宫内节育器或皮下埋植剂。


4.2    合并子宫颈肌瘤的妊娠早期人工流产后    目前尚无证据表明COC会引起肌瘤生长［29］，因此流产后可规范使用COC避孕。不伴宫腔变形的子宫颈肌瘤患者也可推荐LNG-IUS作为首选避孕方法之一。子宫颈肌瘤导致子宫颈变形或有COC药物使用禁忌证患者，除外单纯孕激素使用禁忌证后，可推荐长效醋酸甲羟孕酮避孕针（DMPA）、依托孕烯皮下埋植剂等避孕措施。


4.3    既往CIN或合并CIN妊娠早期人工流产后    因存在性传播感染人乳头瘤病毒（HPV）的风险，应在落实高效避孕措施的同时加用避孕套［30］。可选择COC、皮下植埋剂、IUD或LNG-IUS的同时加用避孕套。


5  人工流产术后随访

5.1    合并子宫颈息肉    观察出血量、持续时间等，如出血多、持续时间长，警惕蒂部断端出血，可行纱布填塞止血或宫腔镜电凝止血，同时注意病理结果除外恶性病变。


5.2    合并子宫颈肌瘤    术后1～2个月复查超声，了解肌瘤大小，依据患者症状、生育要求决定是否行子宫颈肌瘤剔除术或宫腔镜电切术。


5.3    合并子宫颈癌前病变    终止妊娠后酌情于下次月经后或流产后6周复查行子宫颈细胞学和阴道镜检查做重复性评价。


5.4    合并子宫颈癌    合并早期子宫颈癌，终止妊娠后及时行规范的手术治疗，治疗原则同非妊娠期；符合保留生育功能的早期子宫颈癌患者，可以在终止妊娠后择期行保留生育功能的手术［20］。合并晚期子宫颈癌，终止妊娠后按相关指南进行同步放化疗。


参考文献略