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专家简介

张治芬，博士、教授、主任医师、博士生导师，杭州市妇产科医院院长。

中国妇产科内分泌专业委员会副主委，中华医学会妇产科学分会绝经学组委员，中华预防医学会妇女保健分会更年期保健学组委员，浙江省医学会妇产科学分会常委，浙江省医学会妇产科学分会绝经学组组长，浙江省中西医结合学会妇产科学分会副主委，浙江省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会副主委，浙江省中西医结合学会生殖分会常委，杭州市医学会妇产科学分会主委。 


如不主动干预，围绝经期女性患子宫内膜癌风险可能增加


围绝经期是女性从有生育能力的阶段到绝经期的过渡期，女性会出现几个月甚至几年的月经不规律，该时期女性的卵巢储备功能下降，往往有卵泡发育，但是无排卵，产生无排卵性异常子宫出血。女性无排卵则缺乏孕激素，持续的雌激素刺激子宫内膜，而无孕激素拮抗，久而久之，在单一雌激素的作用下，子宫内膜可发生单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，甚至癌变。


韩国一项研究发现，44岁是子宫内膜增生的高发年龄，52岁是子宫内膜癌的高发年龄。如果在44岁到52岁期间使用孕激素去保护子宫内膜，子宫内膜癌的发病风险就可能下降。如果在此期间不去主动干预，不用孕激素去对抗雌激素，则子宫内膜癌的发病风险就可能增加。


MHT是否增加子宫内膜癌风险？

 

MHT从20世纪40年代开始启用，那时雌激素也叫青春激素，因为女性用了雌激素以后会感觉精力充沛，而且能使很多症状得到缓解，MHT的应用进入高峰。但当时临床医生不懂得要用孕激素去对抗雌激素，因此，到了20世纪70年代，子宫内膜癌的发病风险显著增加。


大量回顾性研究分析已证实，单用雌激素的激素替代治疗令子宫长时间暴露在无孕激素对抗的雌激素作用下，使得子宫内膜癌的发病风险显著增加。而孕激素可以逆转子宫内膜的增生，阻止增生内膜向内膜癌发展的趋势，合理应用孕激素后可降低子宫内膜癌风险。


2002年心脏和雌激素/孕激素替代研究（HERS）数据提示，雌孕激素连续联合应用者子宫内膜癌的风险比（HR）为0.25（95%CI 0.05~1.18）。与此类似，2003年美国妇女健康研究（WHI）报道，雌孕激素连续联合应用者子宫内膜癌的HR为0.81（95%CI 0.48~1.36）。


由此可见，雌孕激素连续联合用药可明显降低子宫内膜癌风险。因此，我国指南明确指出，有子宫的女性，MHT方案中应加用足量足疗程的孕激素以保护子宫内膜。需要注意的是，在MHT方案中有一种独特的药物替勃龙，其代谢产物具有雌+孕+雄激素活性，在使用时不需要额外添加孕激素，是一种简单而有效的方案。


子宫内膜增生患者启用MHT需加强监测

 

子宫内膜增生分为不典型增生和不伴不典型增生两类，主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。


对于子宫内膜不典型增生患者，因更年期没有生育要求，建议手术切除子宫，术后MHT方案可以选择口服替勃龙。至于子宫全切除术后是否需要联合使用孕激素，目前尚无明确证据。


对于子宫内膜不伴不典型增生的患者，要先用高效孕激素去逆转子宫内膜增生，在子宫内膜完全逆转以后，才可考虑行MHT。子宫内膜增生患者行MHT时要加强监测，定期行子宫内膜活检术。


子宫内膜异位症患者启用MHT需权衡利弊

 

子宫内膜异位症患者绝经后需行MHT者，治疗时要权衡利弊。如果患者症状严重，建议在放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以后再行MHT，这样既可以缓解痛经等子宫内膜异位症症状，又可以缓解绝经相关症状。


对于行子宫加双侧附件切除术的患者，如需MHT，建议在头两年使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，两年以后才可以过渡到单用雌激素治疗。


子宫肌瘤患者行MHT需选择合适的药物

 

子宫切除术后或子宫肌瘤剔除术后的女性可行MHT。保留子宫者行MHT，肌瘤<3 cm时，安全性较高；肌瘤>5 cm时，风险可能会增大；肌瘤3~5 cm时，应根据患者情况综合判断。


对子宫肌瘤患者而言，雌激素口服比经皮给药更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合疗法更安全。


综上所述，在MHT的应用中，有子宫的女性单用雌激素其子宫内膜癌的风险显著增加；合理应用孕激素可降低子宫内膜癌风险。如果出现子宫内膜其他疾病的慎用情况，需要根据患者的健康状况，权衡利弊，选择合适的药物进行治疗并加强监测。


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