精彩病例｜牛占杰：一位51岁双胎妊娠患者的抢救经过与体会

患者，女性，51岁，主诉“停经31周+1，阴道流血1个月，下腹痛5小时余”，于2020年5月6日入院。

患者高龄孕妇，结婚20余年，未避孕未孕，末次月经2019.10.01，预产期2020.07.08。此次系体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后，于2019年10月17日于外院行胚胎移植术（自诉移植两枚冻胚，具体不详），胚胎移植术后查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，孕早期行产科彩超检查提示宫内早孕，双胎（未见报告单）。

患者不定期产检，自诉孕期行胎儿NT彩超、胎儿心脏彩超，未见异常。孕期未行无创DNA及胎儿四维彩超检查。患者两个月前无明显诱因出现胃部不适，夜间加重，未就诊治疗。1个月前患者出现阴道少量流血，于外院就诊，给予中药联合地屈孕酮、维生素E胶囊保胎治疗，效果可。

3天前患者自觉下腹紧缩感，就诊外院，给予利托君10 mg tid口服；5小时前出现不规律下腹痛，阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴少量阴道流血。急入我院，现停经31周+1，无阴道流液，门诊以“31周+1妊娠双胎先兆早产”收入院。

患者近期饮食欠佳，夜间睡眠差，无法平卧，半卧位入眠，大小便正常，孕期体重较孕前增加。

糖尿病病史多年，孕期应用门冬胰岛素控制血糖，自诉血糖控制可。无输血史。预防接种随当地。有外伤及手术史，10年前因右侧卵巢囊肿行卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术，有不孕症史。无食物或药物过敏史。

14岁月经初潮，8天/30天，末次月经2019.10.01，经量中，无痛经，白带无异常。婚后未避孕，未怀孕。此次为IVF-ET。

父母及两姐体健，否认家族性遗传性疾病史。

体温36.6℃，心率72 bpm，胎心率170 bpm，血压142/92 mmHg，身高158 cm，体重正常。

心肺听诊未及明显异常，肝脾肋下未及，腹部膨隆，移动浊音阴性，宫底位于脐下三横指，可及不规律宫缩，子宫张力不大，胎心率138~146 bpm。双下肢活动灵活，IV度水肿。

内诊：宫颈居中，质软，长约0.5 cm，宫口未开，先露高浮。

• 双胎妊娠

• 31周+1妊娠

• 先兆早产

• 高龄初产

• 糖尿病合并妊娠

• 妊娠期高血压疾病

• 原发性不孕症

• 珍贵儿

• 高危妊娠

▶2020.05.06

• 血液分析：白细胞11.20×109/L，血红蛋白127 g/L，红细胞压积0.38，血小板171×109/L。

• 肝肾功+血糖：白蛋白22 g/L，尿素氮7.2 mmol/L，肌酐78 μmol/L，尿酸373 mmol/L。

• 尿常规：尿酮体（+），尿蛋白（+），尿隐血（3+），尿糖（-）。

• 出凝血机制：纤维蛋白原4.23 g/L，D-二聚体6.77 g/L，纤维蛋白原降解产物 24.96 g/L。

• 心脏彩超：二尖瓣轻度反流，少量心包积液，左室充盈不良，射血分数65%。

• 产科超声：双胎晚妊（一头位一臀位），胎盘功能Ⅰ级；因母体腹壁严重水肿，建议复查。

• 胸腹水彩超：胸腹腔无积液。

▶2020.05.07

• 肾功能：二氧化碳结合力15.5 mmol/L，尿素氮10.0 mmol/L，肌酐128 μmol/L，尿酸451 mmol/L。

• 脑钠肽：148.48 pg/ml。

• 大便常规：阴性。

• 尿细胞形态及分类：尿红细胞30~50/HP，尿白细胞满视野/HP。

• 免疫功能检测：

▶2020.05.06

给予硫酸镁80 ml解痉，奥美拉唑40 mg止吐，溴米那普鲁卡因注射液2 ml止吐，补液1000 ml，补充白蛋白10 g治疗。

▶2020.05.07

给予甲氧氯普胺10 mg止吐，补充白蛋白10 g，硫酸镁40 ml解痉，奥美拉唑40 mg止吐，5%碳酸氢钠125 ml 纠正酸中毒，补液500 ml。

▶2020.05.08

凌晨02:14再次给予奥美拉唑40 mg+硫酸镁40 ml，05:00出现腹部不规律宫缩感，伴有明显的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显腹痛腹泻，自觉胎动无明显改变，患者精神差，神志清，测随机血糖14.8 mmol/l，血压88/64 mmHg，血氧饱和度89%。给予高流量吸氧+左侧卧位，血氧饱和度升至98%，血压升至124/84 mmHg，查体子宫触诊不清，腹部压痛反跳痛不明显，听诊胎心率115~125/130 bpm。消毒后内诊：宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破。

急查血常规、电解质及淀粉酶，紧急联系床旁彩超检查。超声显示双胎晚妊（一头位一臀位），胎儿胎心率偏慢，胎盘功能Ⅰ级，母体腹腔积液。复查血常规显示白细胞13.73×109/L，血红蛋白81 g/L，红细胞压积0.23，淀粉酶正常，电解质钠130.5 mmol/L，氯107.5 mmol/L，二氧化碳结合力11.5 mmol/L。患者腹腔积液性质不明，考虑内出血可能性大，胎儿宫内窘迫不排除，建议手术终止妊娠。

早上06:00在全麻下行剖宫产+宫颈扩张+手取胎盘+子宫整形术，术中发现腹腔内大量积血及血块，约1500 ml，羊水清，于06:07头位助娩长男，1分钟APJAR评分1分（心率1分），新生儿科医生给予气管插管正压通气等抢救，5分钟APJAR评分4分（心率2分、皮肤颜色2分），10分钟APJAR评分6分（心率2分、皮肤颜色2分、呼吸2分），体重1550 g。

于06:08臀位助娩次男，1分钟APJAR评分1分（心率1分），新生儿科医生给予气管插管正压通气等抢救，5分钟APJAR评分4分（心率2分、皮肤颜色2分），10分钟APJAR评分6分（心率2分、皮肤颜色2分、呼吸2分），体重1350 g。两新生儿均转儿科治疗。

术中探查见子宫前壁近右侧宫角静脉血窦破裂，活动性出血，肠管与后壁致密粘连，子宫直肠陷窝封闭，双附件与周围组织粘连包裹，无法暴露。术中清理腹腔积血约1500 ml，输红细胞悬液4个单位，血浆400 ml。

新生儿长男转入新生儿科后因严重脓毒症、新生儿硬肿症，患者家属放弃治疗。新生儿次男治疗后出院。

妊娠期腹腔内出血临床较少见，但病情凶险，一旦发生，孕妇及围生儿死亡率极高，诊断和治疗延误甚至可能会导致孕产妇死亡。其病因以产科因素为主，主要为子宫破裂（残角子宫破裂、穿透性胎盘卒中），子宫浆膜下血管或宫旁静脉丛血管破裂出血较少见；外科因素则多为创伤导致的肝脾等内脏器官破裂出血，较为罕见。

妊娠期自发性血管破裂可见于妊娠任何时期，但多见于妊娠晚期，其发病机制目前尚不明确，根据相关文献报道，其高危因素包括以下方面。

（1）妊娠期子宫血运明显增加，子宫静脉压升高，而子宫浆膜面静脉及宫旁静脉极为表浅，多迂曲怒张且裸露，管壁薄，缺乏脉管外筋膜保护，如腹压突然增加或受外力撞击，则可致其破损出血。

（2）妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉，使血液回流受阻，静脉压升高至正常的2~3倍，严重的咳嗽或便秘、长时间仰卧、性生活等均可导致自发性血管破裂。

（3）双胎妊娠或多胎妊娠时，盆腔血管压力较单胎高，发生自发性血管破裂的风险更高。

（4）盆腔炎症导致子宫壁及双附件附近的血管增生、质脆。另有报道子宫内膜异位症亦是高危因素。

妊娠期自发性血管破裂患者的临床表现各异，但多表现为急腹症，伴低血容量性休克，伴随症状可有恶心、呕吐、头晕、肛门坠胀感等，查体可有不同程度的压痛及反跳痛。

因患者腹腔内出血，子宫胎盘血运减少，容易导致胎儿宫内窘迫，且经常早于母体生命体征的变化，严重者可导致胎死宫内。尤其是晚期合并妊娠期高血压疾病的患者，早期出血时血压下降，但多在正常范围内，亦须引起警惕。

患者妊娠期出现的急腹症，需认真与临床常见的胎盘早剥、子宫破裂、胰腺炎、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别。本例患者最明显的特征是超声下胎盘正常，腹腔内积液伴进行性的血红蛋白下降，必要时可行超声引导下的腹腔穿刺术，以明确积液性质。

如患者的出血凶猛，血红蛋白下降明显，需以母体为重，紧急行剖腹探查术。如腹腔内出血不多，出血缓慢，亦有出血自凝的可能，且患者有期待要求，在做好患者沟通工作的前提下可在严密监护下延长孕周。