摘要


盆腔器官脱垂（POP）手术是常见的，但需要标准化的手术术语，以提高手术相关的调研和临床护理的质量。


美国妇科泌尿学会和国际妇科泌尿协会召集了一个联合写作组，由每个协会指定5名专家组成，以规范POP修补术中常见的外科术语，包括阴道骶骨固定术（包括阴道会阴骶骨固定术)、宫颈骶骨固定术、子宫骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、髂尾肌固定术、保留子宫的脱垂手术或子宫固定术（包括子宫骶骨固定术、子宫骶韧带固定术、子宫骶棘韧带固定术、子宫前腹壁固定术、曼市手术），前盆腔脱垂术式（包括阴道前壁修补术、加移植物的阴道前壁修补和阴道旁修补术）、后盆腔脱垂术式（包括阴道后壁修补术、加移植物的阴道后壁修补、提肛肌折叠缝合和会阴体修补术）和封闭性脱垂修补术（包括切除子宫的阴道封闭、不切除子宫的阴道封闭和阴道穹隆的封闭手术）。


本文对上述术语进行了明确的定义，包括手术步骤、手术变化和对手术术语的建议。


关键词：阴道脱垂、盆腔器官脱垂、手术、修补、术语、标准化。


虽然盆腔器官脱垂（POP）手术很常见[1]，但缺乏标准化的术语会导致健康提供者和患者之间的混淆。这些不一致的术语限制了患者和医疗保健提供者的理解，并阻碍我们进行临床研究的能力[2,3]。


尽管已经有关于POP和盆底功能障碍疾病标准术语的文件，但还没有有关POP手术修补的标准术语文件[3,6]。在女性盆底重建手术实践历史的不同时代，POP手术发生了巨大的变化，有些术式已经废弃。为了研究具体术式而生成有意义的数据，必须采用标准化和广泛接受的术语。每个术语必须向研究人员、临床医生和学习者描述一组具体可靠的最少步骤。本文的目的是提出标准化的术语来描述POP的常见手术。


方法


美国妇科泌尿协会（AUGS）和国际妇科泌尿协会（IUGA）召集了一个联合写作组，由每个协会指定有POP手术经验的5名专家组成。作者们对常用的POP手术进行了文献综述，并提取了手术相关描述。然后，写作组反复讨论了术语，并最终选择和同意了本文中提出的相关手术术语。写作组的目的是制定一份临床实用的文件，全面定义POP手术修补的术语。作者们找出了具体的联合术语，以做到以下几点。


1. 为每个手术描述提供首选术语，并提供可接受的替代术语和非推荐术语的示例。

2. 描述手术的历史背景。

3. 详细描述手术步骤，包括手术插图。

4. 包括手术中使用的特定材料和器械。

5. 解决每个手术术语的具体限制和陷阱。

6. 将AUGS和IUGA的术语统一结合起来。

7. 为POP手术提供有临床意义的术语，供教育工作者、学习者、研究人员、临床医生、物理治疗师和中级医疗保健提供者共同使用。


本文建议和阐明标准化术语，并讨论一组脱垂修补手术术语的特殊性质，这些手术术语普遍使用或在医学文献中经常出现并值得定义（图1）。本文不讨论POP手术的临床结果，不回顾特定POP手术的证据基础，或者推荐个体情况下特定的POP手术。本文包含的手术术语并不是对该手术安全性或可用性的认可；本文的目的是阐明手术的定义，而不是关于手术临床应用的判断。但是，我们为了改善疗效或避免特定并发症，本文对某些手术步骤进行了特定的调整。


阴道骶骨固定和宫颈骶骨固定术

阴道骶骨固定术（SCP）定义为使用移植物将阴道顶端悬吊到骶骨前纵韧带，并将移植物固定于阴道前后壁纤维肌层(图2)。宫颈骶骨固定术（SCerP）一词定义为使用桥接移植物将宫颈悬吊到骶骨前纵韧带，并可能将移植物固定于阴道前后壁纤维肌层。


早在1962年，使用移植物连接阴道穹窿到骶骨被用作治疗子宫切除术后的脱垂[7]。在此之前，在1957年，有人建议将子宫底缝合固定在前纵韧带的子宫固定术[8]。在S1至S2水平将移植物缝合到前纵韧带，以尽量减少出血，避开椎间盘和避免椎间盘炎风险[9,10]。各种不同的移植物在历史上被用于SCP。


目前，在已发表的高水平研究中，大孔、单丝、轻质聚丙烯Amid I 型网片最常用[11,14]。早期对移植物放置的描述是将一条移植物从骶岬沿直肠阴道筋膜缝合到会阴，以在较大的表面积上分布移植物[15]。另一项研究建议将移植物连接在阴道前后壁，以加强全盆腔的支持，这是目前普遍应用的[16]。


手术步骤描述

装备SCP和SCerP最常见的途径是经腹、腹腔镜和机器人，尽管已经描述了经阴道入路，所使用的装备将与入路一致。经阴道路径时，阴道拉钩或一些类型的扩张器在操控和暴露中是有用的。[17,18]


步骤

第一步：手术开始时，进入腹腔（通过开腹、腹腔镜或机器人入路)，识别相关的解剖标志（如输尿管和直肠乙状结肠），并将直肠乙状结肠推向骶骨左侧，使暴露在骶岬上的腹膜。


第二步：进入骨性骶岬的腹膜后间隙，并在覆盖S1~S2水平的前纵韧带上形成一个窗口。


第三步：腹膜或沿着盆腔右侧壁向下分离到阴道，或在腹膜下沿同样路径做一个腹膜后隧道，注意识别和避开附近的输尿管和直肠乙状结肠。手术结束后应对移植物进行后腹膜化，尽管有些外科医生没有实行这一步骤。


第四步：膀胱从阴道壁向前分离，直肠从阴道壁向后分离。


第五步：选择的移植物导入腹腔。


第六步：使用缝线将前臂缝合至阴道前壁，后臂缝合至阴道后壁。


第七步：将移植物材料缝合或钉在前纵韧带上，以获得阴道与骶骨之间的悬吊桥。


第八步：应选择关闭暴露在移植物上的腹膜，还没有强有力的临床试验来评估这一步骤，但它经常被缝合以用于肠梗阻的理论预防[19]。


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图2. 穹窿骶骨固定术。


技术变化

阴道骶骨固定（SCP）和宫颈骶骨固定（SCerP）有许多可以改进的地方。各种桥接材料已在使用，包括不可吸收的合成移植物（如聚丙烯、聚酯、硅橡胶、聚四氟乙烯）、可吸收的合成移植物（如聚多糖）和生物材料（如自体腹直肌筋膜 或阔筋膜、尸体硬脑膜和阔筋膜、异种猪真皮）[20,23]。


移植物可预先成形或个体化制作成1或2片（“Y”与“L”形移植物），用不可吸收和/或可吸收的缝合线或钉扎/固定装置固定在骶前，从阔韧带后叶隧道到骶前间隙，或从最初在右骨盆侧壁腹膜的完全开口处，从骶前间隙拉紧到阔韧带的后叶。移植物也可以一片缝合到阴道后壁，再绕行缝合到阴道顶端或阴道前壁，然后固定在骶骨。移植物可附着在阴道前和/或后壁纤维肌肉层上，再连接到（SCP）阴道顶端或（SCerP）宫颈前或后壁上，或前后壁两者都连接上，但不用更多向尾部延伸。


移植物阴道部附着的缝合选择包括不可吸收、延迟吸收或倒刺延迟吸收线。到骶骨前（2-4）、阴道顶端或宫颈（1或2），或阴道前后壁（1条带多个附着点的倒刺缝合线或许多间断缝合线）的缝合线数量可能会有所不同，移植物或移植物附着在前部（从顶端任何点到膀胱颈）或阴道后壁（从顶端任何点到会阴体)的位置也可能不同）。最后，移植物可以经阴道连接到阴道前后壁，经腹或腹腔镜途径连接到骶骨上[24]。


SCP的另一个重要变化是阴道后壁移植物附着点向下延伸到会阴体， 以达到会阴支持的目的[25]。文献中使用了“阴道会阴骶骨固定术”一词来描述这种变异[26,27]，我们建议阴道后壁移植物附着在会阴体上的变异应是“阴道骶骨固定术”这一更广泛术语下的一个特定亚术语，因为这种变异仍然符合SCP定义的要求。我们建议不要用不太具体的术语“会阴缝合固定术”来形容这种阴道会阴骶骨联合手术，因为它很容易与其他会阴支持术式混淆。本文中讨论的SCP和其他术式的未来发展方向见下文附录1。


特殊术语考虑

子宫在原位患者中，任何子宫切除途径都可以随后接着实施SCP，如前面所述。如果选择子宫次全切除术，移植物通常附着在宫颈以及阴道前后壁，这被称为SCerP。一些文献有时将子宫次全切除术和SCerP组合在一起[28-30]，而另一些文献交替使用SCP一词来描述这一事件序列[31]。我们推荐前者。


总结

SCP和SCerP是顶端脱垂手术，其中阴道或宫颈分别在S1~S2水平上与骶骨前纵韧带桥接。术者应该清楚地告诉患者，使用这个术语意味着在腹腔内进行的手术和使用某种类型的移植物，以区分完全通过阴道完成的使用移植物手术。


子宫骶韧带悬吊


子宫骶韧带悬吊术（USLS）定义为使用缝合线将阴道顶端悬吊到单侧或双侧子宫骶韧带（USL[s]）。USLS首先描述为一种经阴道手术，最常见的是经阴道手术[32,33]，但报告了腹腔镜的改良术式，任何腹部入路[34,35]（腹腔镜、机器人或开腹）都是可以的。子宫骶韧带悬吊术通常是在子宫切除时进行，因为USLS可以很容易地识别出来，但这项技术也可以用于子宫切除后的阴道脱垂修补。使用USLS来支持阴道顶端的概念最早在1927年被描述[32]。


在1957年，描述了一种技术，将远端USLs连接到阴道顶端，荷包缝合来关闭“肠疝”[36]，并对该技术进行了修改，以尽量减少缝合次数和输尿管损伤的风险[33]。大多数关于USLS的现代出版物参考了20世纪70年代的报告，认为脱垂与USLS局部的断裂有关，而不是整体减弱[37]。在2000年，两项研究分别报告了就USLS进行了报告，其中1至3条缝合线缝合在每个USL，然后附着在同侧阴道顶端前后阴道壁的纤维肌层上[38,39]。大多数USLS试验使用了这种同侧技术的改进[40]。


术式描述

设备如上所述，USLS可以经阴道、腹腔镜，或在开腹入路下完成。腹腔镜技术使用各种方法悬挂阴道顶端到骶韧带，而不经阴道缝合[41,42]，但必须包括下面的步骤，该术语才能被称为USLS。用于评估输尿管通畅的膀胱镜检查在USLS期间是强制性的，因为输尿管损伤的发生率很高[43]，但使用USLS一词并不意味着这一重要步骤已经完成，因此外科医生在手术交流中应阐明，术中行了膀胱镜检查。


经阴道入路需要标准的阴道手术设备，如长器械和额外的光源，这些设备可以深入骨盆内。许多外科医生描述使用延迟可吸收缝合线和不可吸收缝合线的组合，而其他人只使用延迟和/或快速可吸收缝合线。在腹腔镜入路中，需要一种阴道操控器、腹腔镜缝合针持，以及可能的结推器。


步骤

第一步：腹腔经阴道或腹部进入。这种悬吊通常在阴道子宫切除术时进行，这种情况下，使用阴道顶端的腹膜入口。对于既往有子宫切除术的USLS使用阴道入路时，应仔细经阴道穹窿进入腹膜，以避免膀胱或肠损伤。


第二步：识别USL。在同侧USLS技术中（图3），缝合线放置在坐骨棘近端的USL中。


第三步：缝线放置在双侧USLS，后内缝线放置在双侧USLS的后内，随后通过阴道前后壁残端，理想地结合纤维肌层。对于可吸收缝合线，阴道上皮也可被缝入；避免不可吸收线缝合阴道上皮。一些作者描述了在USLS期间对后穹窿进行单独的关闭[38,44,45]，但这步骤本身并不认为是脱垂矫正的程序，也不是使用USLS一词所必需的。


技术变化

在另一个常见的变化中，USLs被用缝线折叠穿过中线（图4）。缝合首先通过阴道前/后壁的上皮和纤维肌层，通过同侧USL，通过后腹膜收缩到对侧USL，通过对侧USL，再次通过阴道纤维肌层，再从阴道上皮出来。虽然这种技术最初被描述为关闭后穹窿[36,46]，但这种中线折叠技术经常用来解决顶端阴道脱垂，如果USLS在近端坐骨棘水平处缝合，就可正确地称为USLS。


经典同侧USLS技术通常采用每边1至3根缝线，总共2至6根缝线法，而中线折叠缝合技术使用2至3根缝线穿过中线，如果腹膜关闭在USL折叠缝合线以上，则需要额外的缝线。腹腔镜或开腹的方法各不相同，但共同的特点包括识别USLs和向侧方移动输尿管远离USL缝合位置。然后缝合通过USLs和阴道残端纤维肌层结合，类似于阴道入路[34,35]。对USLS的另一种改良是腹膜外技术，尽管这不太常见[47,48]。当计划双侧悬吊的一侧缝线必须移除时，单边USLS也是可能的，并避免更换[49]。


特殊术语考虑

从阴道顶端到骶前间隙的移植物的连接，即使USLs插入在近端，也更合适称为SCP。如果没有识别和确认缝线放置到USLs，仅将阴道顶端附着在腹膜上，则不符合USLS的标准。此外，如在子宫切除结束时，阴道顶端或USLs切缘残端在坐骨棘水平远端连接，也不被认为是USLS。


总结

USLS是使用缝合材料将阴道顶端悬吊到USLS。有各种各样的方法达到USLs以放置缝合线，但核心原则是利用USLs进行顶端支持。


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图3. 使用同侧骶韧带技术变化的骶韧带悬吊。

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图4. 使用中线折叠变化技术的骶韧带悬吊.


来源：鲁永鲜微信公众号.