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一. 回顾开展宫腔镜技术的初衷
夏恩兰教授自1955年大学毕业后进入妇产科领域，至今已有65年。回顾既往，由于子宫是软组织，X线检查不显影，临床上要了解子宫腔内病变、结构及形态只有一种方法，即依靠金属探针通过宫颈管进入宫腔，探查宫腔的方向、深度、宽度以及有无隆起的占位病变，这种方法既不直观，又不可靠，非常简陋，被妇产科医生自嘲为“瞎子一根棍”。现在，先进的宫腔镜技术出现，让临床医生可以微创、准确、全面地了解宫腔，被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”。
40余年前，随着宫腔镜技术在国外出现，宫腔镜设备及手术逐渐发展起来。20余年前，宫腔镜技术引入国内，并得到了很好的开展与普及。宫腔镜技术的问世，实现了妇产科医生的百年梦想，是妇产科学术界里程碑式的突破，是妇产科学界的一场变革，这场变革彻底改变了子宫腔疾病的诊治理念，关系到国家的繁荣昌盛。
中年女性宫腔病变增多，仅仅依靠探针的检查方法远远不够，有时因为一些小的疾病就要切除子宫，现在有了宫腔镜技术，可以在直视下了解宫腔内的各种病变；对子宫腔疾病的治疗也发生了翻天覆地的变化，过去只能行子宫切开、切除等手术方式，现在许多良性宫腔疾病及需要保留生育功能的个别早期子宫内膜恶性病变，可以通过宫腔镜电切手术辅以药物治疗，保留了患者的子宫及生育能力。另外，子宫属于盆腔的支撑器官，子宫的保留保持了女性盆底结构的完整性，保持了卵巢的充足血供，避免发生生殖功能障碍及脏器脱垂。妇产科医生要与时俱进，更好地应用宫腔镜技术，造福广大女性。
二. 宫腔镜技术在我国发展经历三个重大阶段
宫腔镜技术在我国的发展过程大致可以分为以下三个阶段。
第一阶段，从1990年至2000年，宫腔镜技术惊艳全国。在这之前国内一些专家在实施着宫腔镜检查术，但没有开展宫腔镜电切术，因为即使做了宫腔镜检查，依然需要依靠传统的手术方式进行治疗，所以宫腔镜的推广应用非常缓慢。1989年7月，英国医生Adam Magos首先在《英国医学杂志》报道了全球第一篇宫腔镜电切术的文章，那时还没有宫腔镜电切器械，而是使用泌尿外科的前列腺电切镜进行手术。1990年5月4日，首都医科大学附属复兴医院为一位保守治疗无效的年轻异常子宫出血患者进行了我国第一例宫腔镜子宫内膜电切术，取得成功。这改变了传统切除子宫的治疗方法，复兴医院引进开展宫腔镜电切术仅仅比国际上晚几个月。
据当时统计，我国每年要行284万余例子宫切除术，其中相当一部分患者可以通过宫腔镜手术切除宫腔内病变，达到保留子宫的目的。在开展宫腔镜电切术的前两年，为满足不愿切除子宫患者的愿望，以进行子宫内膜切除术为主。逐渐地在进行宫腔镜检查时，发现了子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、子宫畸形、宫腔内异物、子宫腔粘连等宫腔病变，而且均可以在宫腔镜下切除，宫腔镜手术的适应证得到了扩展，在国际友人的帮助下，逐渐与国际接轨，国际上经典的六项宫腔镜手术，在国内也都顺利开展。
由于宫腔镜手术微创、体表无切口、术后恢复快、痛苦小、出血少、能够保留子宫，创伤比值小，效价比值高，得到了越来越多医生与患者的认同与青睐。1995年时任中华医学会会长的曹泽毅教授，在华西医科大学承办了我国首场妇科内镜学术会议，现场直播两例宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术和一例腹腔镜辅助阴式子宫全切除术，250多位参会者亲眼见证了妇科微创内镜手术，尤其是宫腔镜手术的威力和魅力，倍感震撼，反响热烈，掌声如潮！同时妇科内镜技术也受到了政府的重视，将宫腔镜技术列为十年百项推广计划，并在十年间做了大量推广工作。
第二阶段，从2000年至2010年，宫腔镜技术星火燎原。2000年，在曹泽毅会长的大力支持下，中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组（CGEG）正式成立，在郎景和院士带领下，每隔一年召开一次妇科内镜学术会议，第一届和第五届在北京召开，由郎景和院士挂帅，第二届在重庆，由梁志清教授承办， 第三届在广州，由姚书忠教授承办，第四届在沈阳，由王永来教授承办。十年间，妇科内镜学组的学术会议在各位承办方的精心组织下，大家在会议上进行学术交流，观摩手术，切磋技艺，是妇科内镜医生提高理论水平，学习操作技巧，开拓科研思路，了解国内进展和国际动态的极好机会，参会者受益良多。
2002年，中国医师协会（CMDA）妇产科医师分会成立，随后CGEG和CDMA在各省、市、自治区纷纷成立腹腔镜学组和宫腔镜学组，这些分支机构致力于发展会员和组织学术会议、培训班，使宫腔镜技术得到了大力推广。这十年各种学术活动及论文发表不断增多，医生对宫腔镜技术的掌握越来越熟练，患者的认可度和接受度越来越高，宫腔镜手术的普及和应用呈燎原之势。
第三阶段，2010年至2020年，宫腔镜技术遍地开花。由于国家的重视和支持、医生的渴望和热情、患者的要求和需要、学术的推广和普及，这十年间宫腔镜技术的发展非常迅猛，全国区县二级医院均配备了宫腔镜设备和器械，能够完成1级和2级手术，在南方经济发达地区，乡镇医院也具备做宫腔镜手术的条件。我国病例丰富，年轻医生外语水平高，与国际的交流越来越广泛，在国际上发表的学术论文也越来越多，在国际上也有了一定的话语权。西方国家对我国的大样本病例量表示惊奇，非常希望看到我国宫腔镜研究方面的论文，把国内的一些经验与理念介绍给他们。
同期，国内内镜生产厂家风起云涌，宫腔镜设备不断研发，品质优良，价格便宜，维修方便，对宫腔镜技术的发展，起到了非常关键的作用。特别是在冷器械的制作、普及推广方面，国内内镜生产厂家做了大量的工作。大量的实践带来了很好的科研机会，国内宫腔镜领域学术文章层出不穷，收获颇丰。目前，宫腔镜作为一项妇科通用技术和21世纪妇产科医生的必备技能，已经为广大妇科医生所掌握，宫腔镜技术遍地开花，全国妇女受益。
三. 细数近年来宫腔镜技术的五大重要进展
宫腔镜技术在国内推广已经有20余年历史，对一般的常规技术，大家都十分熟悉，近年来宫腔镜技术的一些重要进展概述如下。
（一）宫颈管内镜进入临床应用
近年来，随着对宫颈癌的重视，宫颈癌预防手段迅速发展，阴道镜能够将物象放大10~40倍，可以观察外阴、阴道、宫颈的情况，发现和定位下生殖道病变，指导子宫颈取样，在子宫颈癌筛查中起着重要作用。2010年意大利Bifulco等应用细径的诊断性宫腔镜重点检查宫颈管，并命名为“宫颈管内镜（cervicoscopy）”，可以弥补阴道镜检查不能深入宫颈管的不足。
女性生殖道最容易发生癌变的部位是宫颈转化区。随着平均寿命延长，女性生命1/3的时间处于绝经期，绝经后雌激素水平降低，宫颈转化区内移，在宫颈细胞学鳞状细胞异常、阴道镜检查不满意、且鳞状柱状交界处不可见的女性中，宫颈内镜和靶向活检具有明显的实用价值。宫颈内镜可以代替宫颈腔内刮宫术(ECC)，获得足以作出可靠的组织学诊断的组织。
对于宫颈锥切术，要求在进行宫颈锥切时，既要切除干净，又要保留足够的组织维持宫颈机能。因此，一定要限定切除的组织范围，减少不必要的切除，才能够使患者快速恢复，更好地保护生育功能。对于宫颈息肉，阴道镜只能观察宫颈阴道段，无法看到宫颈管内部分，利用宫颈管内镜，可以很清楚地了解宫颈管内的状态，进行定位切除。一些接触出血患者，阴道镜下不能发现病变，利用宫颈管内镜可以看到宫颈管内的病变。宫腔镜手术前的扩宫，可能导致宫颈裂伤，宫颈管内镜也能够及时发现并止血。
此外，既往手术发生的“假道”，可以通过宫颈管内镜发现，避免子宫穿孔的发生。对宫颈妊娠、宫颈息肉样增生、剖宫产瘢痕憩室及剖宫产瘢痕憩室妊娠、宫颈血管异常等疾病，可以利用宫颈管内镜进行诊治，对女性身体健康及宫颈癌的预防，起到非常重要的作用。现在国内也开始重视宫颈管内镜的应用，黑龙江省已经有这方面的论文发表，一些学术会议中也有专家介绍这方面的内容，这是妇产科内镜领域非常重要的进展之一。
（二）早期宫内妊娠方面的进展
随着宫腔镜技术及三维超声的普及，对宫内妊娠的观察有了进一步的认识。通过对宫内妊娠的研究发现，正常情况下妊娠一般着床在子宫腔内，但也有异常情况发生，早期发现这些异常宫内妊娠，可以避免子宫破裂及一些危险结局。如宫角妊娠，受精卵着床在子宫与输卵管开口交界的宫角处，多见于双角子宫或弓形子宫等宫角较深的患者，一经诊断需及早结束妊娠。有的孕囊可能逐渐移行到宫腔内，继续妊娠，称偏宫角妊娠，并不需要立即终止。
此外，还有罕见的复合妊娠、肌壁间妊娠、剖宫产瘢痕憩室妊娠、宫颈妊娠、胚物残留患者着床部位的子宫动静脉瘘等，如果诊断不清，手术会引起严重的大出血。因此，术前要做好评估，避免术中大出血的发生，导致不良后果。近期的学术会议中，也有这方面的报道。
（三）能量平台的发展
现在认为，不管是冷器械还是高频电、射频能量平台，都各有优点与用途，对于复杂手术，可以联合应用。复杂困难的手术，由于耗时较长，行电切除速度快，止血充分。一些小的或时间短的手术，适合冷刀，学习曲线较短，易于推广。总体来讲，医生对能量平台的认识和使用趋于理性，客观地利用各种能量平台，充分发挥各自的作用。
（四）经典的六项宫腔镜手术进展
经典的六项宫腔镜手术进展方面，子宫内膜切除术用于治疗子宫腺肌病得到认可。2020年子宫腺肌病诊治中国专家共识按影像学表现将子宫腺肌病分为弥漫性子宫腺肌病、局灶性子宫腺肌病［包括子宫腺肌瘤及子宫囊性腺肌病］，还有特殊类型息肉样子宫腺肌病等三型，宫腔镜下均可进行病灶减灭或切除，缓解症状，B超监护下切开或切除囊性子宫腺肌病，有望恢复患者生育能力。
子宫肌瘤宫腔镜手术方面的进展主要是冷刀的问世，对于有手术适应证的患者，术中打开子宫肌瘤包膜，用冷刀游离肌瘤，然后粉碎、钳夹。冷刀包膜内切除子宫肌瘤术中出血少，便于一次手术切净肌瘤，加速术后创面愈合，促进子宫功能恢复，减少宫腔粘连、子宫破裂等并发症。
1940年始被发现的T型子宫畸形，因其子宫腔的近心端狭窄，HSG酷似英文大写字母“T”而命名，其怀孕后自然流产率高（47%），足月妊娠率低（21%）。宫腔镜子宫壁切开术（TCUI）扩大宫腔，手术后足月分娩率达66.7%。
T型子宫合并不育的患者并不少见，过去利用HSG诊断，但因无明确的客观指标和诊断标准，常被漏诊。即使三维超声扫描，因为没有量化，仍为专家的主观诊断。2020年Ludwin A根据三维超声扫描图像，提出了可用于定义T型子宫的超声测量指标。此外，三维超声还有诸多优点，正逐渐被重视，该检查技术的发展对医学的发展助益良多，有望得到更多的推广应用。
宫腔粘连的发生率很高，术后复发常见。现在认为，有三种宫腔粘连术后管理措施对预防再粘连有益。首先是术后的宫腔镜二次探查，了解宫腔粘连有无治愈，有无再粘连发生，及时进行再粘连松解；其次是定期进行球囊扩张，保证粘连术后形成的宫腔容积得以保持，术后应用雌孕激素预防再粘连；最后是我国唯一一种批准用于预防宫腔粘连的半固体凝胶——交联透明质酸钠，国内外普遍应用并有多篇文献报道其对预防宫腔粘连术后复粘的有效性。
（五）宫腔镜手术并发症方面的进展
虽然宫腔镜手术的并发症发生率很低，但如果没有很好的预防及抢救技术，每年仍有少数病例死亡。因此，每一例宫腔镜手术，都要像第一例手术一样预防在先。宫腔镜手术发生率最高的并发症是子宫穿孔，其先兆是“子宫壁假道”。过去我们对子宫壁假道的强调不够。统计显示，子宫壁假道的发生率与子宫穿孔的发生率等同，所以在预防子宫穿孔之初，先要认识子宫壁假道，预防子宫壁假道的发生。及时发现的新鲜假道，用球囊压迫正常宫腔治疗，无症状的陈旧子宫壁假道不必处理，辅助生殖进行胚胎移植时要注意避开假道。
宫腔镜技术已经普及应用二十余年，其远期预后提示有相当一部分患者，尤其是宫腔粘连术后患者，由于子宫内膜损伤，再次妊娠有可能发生种植失败和产科并发症，如胎盘粘连、滞留、植入以及妊娠期子宫动静脉瘘形成等，严重时导致产时大出血，孕产妇死亡率增加。宫腔镜电切术后妊娠子宫破裂国内外均有报道，术中有/无子宫穿孔的孕期子宫破裂均有发生，最早破裂的时间发生在妊娠19周，最晚是妊娠足月引产时。手术类型包括宫腔镜子宫肌瘤切除术、宫腔镜子宫畸形成形术、宫腔镜宫腔粘连松解术，究其原因，可能是手术时切割过深，也可能是电凝过度。因此，宫腔镜手术时注意减少子宫内膜损伤，使宫内膜得到很好的修复，同时告知患者，宫腔镜手术后妊娠有发生子宫破裂、胎盘植入风险，孕期一定要到具有救治能力的医院就诊，做好围产期保健。
四. 对基层医院开展宫腔镜技术的建议
宫腔镜技术已经是妇科领域的常用技术，有庞大的需求群体和广阔的应用前景，非常有必要在基层医院进行普及、推广和应用。在南方一些经济发达的省市，甚至已经普及到了乡镇医院，在北方省市也一直在大力推广中。宫腔镜不是一蹴而就的技术，有些操作需要慢慢体会，年轻医生一定要多观摩，多学习，多看文献，多参加学术会议，甚至走出国门，与国外的专家进行交流。
此外，开展宫腔镜手术时，必须按照卫健委宫腔镜手术分类进行，对自己的技术水平有正确的评估与认识，循序渐进，安全第一，预防并发症的发生，及时发现子宫穿孔等严重并发症，争取早日成为合格的妇产科内镜医生。
夏恩兰教授
夏恩兰，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。我国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者，从事妇产科临床、教学、科研工作65年，与团队合作在妇科内镜领域有多项创新，宫腔镜诊治子宫畸形和极简式腹腔镜宫颈环扎达世界领先水平。
2017年5月3日在西班牙巴塞罗那召开的全球第一届宫腔镜学术会议上（Global Congress on Hysterscopy 2017），作为全球4位“宫腔镜之父”之一，授予夏恩兰荣誉奖；国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任；国际妇产科学等多家杂志编委；临床科研获北京市各级奖30项；发表论著253篇；《宫腔镜的临床应用与基础研究》获2004年度国家科技进步二等奖；主编《妇科内镜学》等4部专业参考书；主译《妇科内镜手术并发症》等5部；1992年享受国务院政府特殊津贴。
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