妇产科在线APP下载
经阴道自然腔道内镜手术（v-NOTES）是指通过女性阴道这一自然腔道，置入内镜及手术器械进行手术。目前主要应用于妇科良性疾病中，因其手术无瘢痕、术后康复迅速、伤口疼痛极轻而备受关注。随着以腹腔镜为代表的微创手术在妇科手术中的应用日益广泛，妇科单孔腹腔镜和VNOTES手术正在将将妇科手术从微创时代推向无瘢痕时代。为了推动妇科腹腔镜的发展，进一步普及单孔腹腔镜和VNOTES手术的临床应用，2020年11月27日，由APAGE妇科微创培训中心、国家卫计委四级妇科内镜诊疗培训基地、同济大学附属第一妇婴保健院生殖外科主办，上海市医师协会妇产科医师分会、上海市医学会妇产科学分会妇科内镜学组协办的“洞见未来”妇科单孔腹腔镜和VNOTES模拟训练营（第十期）在同济大学附属第一妇婴保健院圆满举办。在新冠疫情常态化防控的特殊时期，为了做好疫情防控，该训练营以线上线下结合的形式举办。
同济大学附属第一妇婴保健院妇科微创中心于2007年成为卫生部首批妇科内镜诊疗技术培训基地，2011年成为卫生部妇科四级内镜诊疗技术培训基地。同时医院也是上海市妇产科临床培训与实训中心。2019通过亚太妇产科内视镜微创治疗医学会的培训中心(APAGE-ACMIG)资质认证。自“洞见未来”训练营第一期举办以来，通过理论授课、动物模拟、手术实操等培训方法为上海及全国多个地区培训了一批又一批优秀的妇科内镜医生。
朱一萍医生：单孔腹腔镜及VNOTES术前准备及术后注意事项
朱一萍医生介绍了自然腔道内镜手术的定义及分类、经脐单孔的适应症、禁忌症、优势和操作的困难点等。单孔腹腔镜手术的术前准备包括：1）术前准备同传统腹腔镜手术；2）注意脐孔清洁；3）行多孔腹腔镜的皮肤准备以及备加孔需要；4）肠道准备同传统腹腔镜。单孔腹腔镜手术的术后注意事项：1）注意脐部伤口的愈合；2）不置腹腔引流管，注意生命体征的检测。需要注意的是术中应尽量排净CO2，否则容易引起气体刺激引起的疼。随后，朱医生介绍了VNOTES手术的适应症、禁忌症、术前准备及术后注意事项。VNOTES术前准备包括：1）肠道准备：术前一天禁食、水，静脉补液（不灌肠、不用缓泻剂）；2）皮肤准备：同阴式手术；3）阴道清洁：术前一天用碘伏冲洗，一日两次，术前充分消毒。VNOTES的术后注意事项：1）注意阴道分泌物；2）禁性生活2个月。最后，朱医生强调术前体格检查非常重要。
朱一萍医生：单孔腹腔镜囊肿剥除术技巧
单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术较传统腹腔镜手术具有损伤小、疼痛轻、标本取出便捷、恢复快、降低穿刺孔并发症如出血及损伤、美容等优势。朱医生结合手术视频分享了单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术要点：1）分离周围粘连游离卵巢；2）用“牵、撑、分”方法剥除囊肿；3）剥离过程中可以用电凝止血；4）暴露困难时可适当加孔，以保留卵巢功能为重。单孔腹腔镜手术卵巢囊肿剥除术的缝合、打结要点：1）左手远处牵拉造成张力；2）右手单手连续缝合；3）采用做圈法来打结；4）首尾相近、减少张力防止结滑脱。最后，朱医生到，不要为了微创导致卵巢的重创，该加孔时就加孔；大囊肿做单孔时可能更有优势，应做好术前评估；孕期卵巢囊肿可行单孔腹腔镜做好围术期的管理。
吴桂珠医生：单孔腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术具有单一切口、创伤小美容、减轻和控制疼痛、快速康复和无瘤原则等优势。吴医生结合手术图片及“实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识”分享了单孔腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的“切口的选择”、“缝合技巧”及“无瘤原则”。吴医生指出，前壁和后壁肌瘤手术需要选择纵切口，缝合时持针器的方向与患者身体纵轴一致，缝合后壁需要反针；子宫底部和后壁肌瘤应选择斜切口或横切口，缝合时利用举宫器切口与持针器方向平行有利于缝合；子宫后壁肌瘤无需使用举宫器，选择近横切口，缝合时较纵切口反向缝合更利于操作。打结技巧：1）单手持针；2）使用线尾套圈的缝线；3）使用针的弧度进行打结；4）倒刺线（免打结）。最后，吴医生强调取标本的无瘤原则应遵循“实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识”。
周卫强医生：自制手套单孔腹腔镜全子宫切除术
自制单孔装置是使用无菌手套、切口保护套、喉罩、常规腹腔镜Trocar外套管及丝线等组成。周医生通过两个手术视频分别介绍了经脐单孔腹腔镜全子宫切除术以及VNOTES全子宫切除术中自制手套单孔腹腔镜装置的制备（自制手套装置常规使用3个手指）、术中缝合（可通过反手与正手相结合的缝合方法进行残端缝合）及打结技巧（通过绕线法送线进行外科结打结）。最后，周医生总结到，自制手套单孔腹腔镜装置具有良好的密封性；术中排烟效果好；手术器械在单孔手术中可灵活变化位置，可以在不同的操作部位找出最佳的方位；该装置具有经济、实用、便捷等优点。
孙静教授：单孔腹腔镜子宫瘢痕憩室修补术的缝合、打结技巧
孙静教授首先分享了子宫瘢痕憩室的定义、发生原因、诊断、子宫瘢痕缺陷的分类、形成机理、病理改变及治疗方法。介绍了改善临床症状、恢复正常解剖、降低妊娠并发症是子宫瘢痕憩室手术治疗的目的。她指出，单孔腹腔镜子宫瘢痕憩室修补术具有同轴效应、钳子打架、角度局限、缝合困难、打结困难等难点，因此，医生在进行单孔腹腔镜子宫瘢痕憩室修补术应：1）耐得住寂寞，尽量单手操作；2）双手协同操作，尽量切除憩室穹顶；3）创造进针角度，尽量贯穿缝合；4）两边缝合到位，先缝合后打结；5）术后宫腔镜再次检查，纠正后屈位子宫。最后，孙医生强调无论采用何种手术方式，手术目标及原则不变。
孙静教授：VNOTES入路建立
孙静教授结合手术视频分享了VNOTES手术入路的建立。正确的入路建立是VNOTES手术成功开展的基础，也是手术成败的关键；常见的入路有经阴道前穹隆进入腹腔的前入路法和经阴道后穹窿进入腹腔的后入路法；具体选择则需要根据病变的部位、手术采取的术式和术者擅长的手术入路来决定。前入路法技巧：1）距宫颈口1.5cm处用电刀横行切开阴道壁粘膜层长约2.0-2.5cm；2）钝锐性分离膀胱与宫颈组织，充分上推膀胱至触及腹膜及宫颈层光滑处；3）于透明处钳夹、剪开膀胱反折腹膜进入盆腹腔，确认进入盆腔后沿腹膜两边剪开切口。后入路法技巧：于宫颈阴道黏膜交界下方1.5cm处的阴道壁正中部位横行切开长约2.0-2.5cm切口，下推直肠后切开子宫直肠窝腹膜即可进入盆腔。最后，孙静医生指出后入路较前入路相对安全，适应症多；困难后入路的建立，可通过1）重新找准解剖位置再进盆腔；2）脐孔处穿入Verus needle，充气后注入200ml生理盐水，经阴道找腹膜，必要时分离粘连两种方法解决。
孙静教授：VNOTES的缝合技巧
孙静教授结合手术视频分享了VNOTES手术的缝合技巧。1）正向持针缝合：纵向切口由右侧进针、左侧出针；横向切口由上方进针、下方出针；主要用于卵巢囊肿剥除术后卵巢缝合、后入路后壁肌瘤切除术后横向切口缝合及前入路子宫肌瘤切除术后纵向切口缝合。2）倒夹针法缝合：纵向切口右右侧进针、左侧出针；横向切口由下至上、由上至下双向进针皆可；主要用于后入路法子宫肌瘤切除术后纵行切口及部分横行切口缝合，以及卵巢囊肿剥除术后缝合。3）腔内打结技巧：左手送线、右手压圈、夹线的“下压法”；左手送圈、右手挑线、夹线的“上挑法”。
孙静教授、朱一萍医生、隋孟松医生、郑真真医生等为大家带来精彩的手术直播，顺利完成了经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剥除术、VNOTES卵巢囊肿剥除术与自制手套单孔腹腔镜全子宫切除术等手术，为大家展示了相关技巧和要点。
声明：本文由会务组供稿并授权发布，如需转载请注明出处。
