FIGO声明：妊娠期疫苗接种

一、背景

总的来说，成人免疫没有达到全球和区域性目标，主要是因为对疫苗接种的几个方面存在误解和错误观念。在孕妇人群中，免疫接种带来了更大的挑战，因为理论上认为有些疫苗通过胎盘影响胎儿，可能会对胎儿造成伤害。孕期免疫目的是通过预防暴发性疾病或通过被动地将保护性抗体从母体传递给胎儿，从而预防新生儿和母体并发症。产科医生和助产士在向孕妇提供有关疫苗信息和管理充足而安全的疫苗方面发挥着至关重要的作用。如果得到妇产科医生推荐，妊娠女性接受疫苗接种的可能性要高出5到50倍。在产前随访期间，产科医生或其他保健人员应评估和记录孕妇的免疫状况。推荐接种疫苗后，应记录提供的疫苗，病人接受或拒绝，以及拒绝的原因。鼓励产科医生和其他医疗保健人员通过教育和让所有工作人员参与免疫过程来创造一种免疫文化。现场储存有关疫苗，并由专人向妊娠妇女提供咨询，随后由产科医生进行强化，以提高患者依从性。

随着时间推移，孕期疫苗接种率一直呈上升趋势，但在一些国家接种率仍然很低。继2009-2010年流感大流行之后，由于流感疫苗接种的增加，美国2013-2014年流感季流感疫苗接种率逐渐上升，达到52.2%，而非西班牙裔黑人妇女的接种率较低。在欧洲，孕妇的疫苗接种率从0%到58%不等：最高的是荷兰（58%），其次是爱尔兰（32%），最低的是爱沙尼亚（5%）和斯洛文尼亚（1%）。在日本，尽管不常规提供流感疫苗，但在2017年，53.5%的孕妇可能接种了流感疫苗。相比之下，非洲和亚洲的疫苗接种率不到1%。重要的是，南美国家的疫苗覆盖率很高，与高收入国家相似。

二、推荐疫苗

妊娠期推荐接种的疫苗包括：流感和Tdap（破伤风、白喉和百日咳）。

流感疫苗

流感是一种具有A和B血清型的RNA病毒，每年都会发生抗原转移和漂移，导致地方性流感和大流行性流感。全球范围内，据估计，在每个流感季，有300万至500万例严重病例，以及约29万至65万例因流感引起的呼吸疾病死亡。流感季节通常始于秋季终于春季。过去的三十年里，流感病毒感染在10月到2月之间的某个时间段达到高峰，直到4月逐渐减少。孕妇是易感人群，流感的发病率和死亡率都在增加。胎儿并发症包括自然流产、早产和低出生体重、死产和新生儿死亡。

2009年美国H1N1流感大流行中，788名孕妇感染病毒，其中5%死亡，22.6%入重症监护室。妊娠妇女接种流感疫苗可分别降低40%和36%的住院风险和呼吸道疾病风险。CDC、ACIP和ACOG建议所有孕妇接种一次灭活流感疫苗。可以在妊娠各个阶段、流感季前和流感季中接种。该疫苗具有良好的安全性，没有研究表明与任何不良妊娠结局相关。

Tdap疫苗

破伤风、白喉和百日咳感染可能危及生命。在全世界许多国家，针对这三种微生物的儿童疫苗几乎已根除破伤风和白喉。但百日咳并非如此，百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道疾病。通过近距离接触空气中的飞沫传播。基于宿主年龄、免疫状态和免疫史，会引起一系列症状。症状范围可从典型的百日咳（特征是严重的阵发性咳嗽，然后是咳嗽后呕吐）到呼吸暂停、多器官衰竭和死亡。据报道，每年新发1600万至2000万例百日咳病例，导致约20万儿童死亡。新生儿或婴儿暴露于通常没有症状的父母而感染。在2004年对616名婴儿的研究发现，32%的病例确定感染源是母亲，43%的病例是其他家庭成员。基于此，应努力保护婴儿，因为婴儿至少6个月大时才能获得足够的百日咳疫苗诱导保护。一种方法是“茧”法，其目的是成人免疫，以预防感染传播。迄今为止，唯一有效的方法是母体疫苗接种，为胎儿提供被动免疫。ACIP和ACOG建议孕妇在每次妊娠时都接种Tdap疫苗，不考虑既往疫苗接种史。最佳时机是在妊娠27到36周之间，以最大限度地提高母体抗体反应和被动抗体传递给胎儿。如果妊娠期间未接种Tdap，则应在产后立即接种。每次妊娠都需要接种疫苗，因为母体抗体水平会随着时间的推移而下降。

Tdap疫苗在妊娠期间接种比产后更有效。妊娠期间接种疫苗的女性及其新生儿的百日咳抗体水平高于产后接种。Tdap疫苗的不良反应仅限于注射部位的疼痛、红斑和肿胀。大多数症状较轻，在72小时内消失。系统性回顾显示，疫苗不会给胎儿或新生儿带来明显危害。

还建议，预计与婴儿密切接触且未接受过Tdap免疫的人员在与胎儿密切接触前至少两周接种一次疫苗。

WHO推荐的孕妇接种计划根据其接种史而有所不同。认为，那些在妊娠期接受了完整接种计划的（六次）破伤风类毒素疫苗妇女将有足够的抗体水平来保护自己和新生儿。WHO建议，以前未接种破伤风疫苗或免疫状态未知的孕妇，在分娩前至少注射两剂含破伤风类毒素的疫苗，第二剂至少在分娩前2周注射，两剂间隔一个月。

三、可选疫苗

由于已存在的合并症、职业习惯或旅行计划，暴露于病原体的女性感染某种疾病的风险增加。

甲肝疫苗：

仅对处于感染高风险的妊娠人群推荐接种甲肝疫苗，这些情况包括疫区旅行、成瘾药物注射、以及患有凝血功能障碍和慢性肝病。疫苗分两次注射：0个月和6个月。除SGA外，疫苗似乎与其他不良妊娠结局无关。即使表现为SGA，也可能是因为接种疫苗的妇女有潜在的疾病或异常情况，而这些异常可能导致SGA。

乙型肝炎疫苗：

妊娠期，乙型肝炎感染是一个值得关注的问题，因为有垂直传播危险。建议产前筛查乙型肝炎表面抗原（HbsAg），如果HbsAg阳性，应尽早为新生儿静脉注射免疫球蛋白和接种疫苗。虽然这是一种有效的预防方法，但疾病传播也可能早已发生在宫内。

未接种乙肝疫苗且感染风险较高的妊娠期妇女应该接种乙肝疫苗。高危人群包括过去6个月内有一个以上性伴侣，性伴侣乙肝阳性，以及静脉注射毒品。该疫苗分三次肌肉注射：0、1和6个月。该疫苗可能不会存在致畸风险、早产或自然流产的风险。

肺炎疫苗

有两种肺炎疫苗可供选择：肺炎球菌联合疫苗，涵盖13种血清型（PCV13），和更广泛的多糖疫苗，涵盖23种血清型（PPSV23）。对于既往患有哮喘、孕前糖尿病、吸烟、酗酒、慢性肝病、人工耳蜗、免疫缺陷、需要免疫抑制剂治疗的疾病、镰状细胞疾病和无脾症的孕妇应考虑接种PPSV23。但是，尽可能避免孕早期接种。

流脑疫苗：

两种有效疫苗可用：四价联合疫苗（MCV4）和四价多糖疫苗（MPSV4）。疫苗可在妊娠期注射，风险人群包括功能性或解剖性无脾症、补体缺陷以及群居密切接触人群。.MPSV4单次皮下注射，而MCV4单次肌肉注射，但通常与其他疫苗联合使用。

四、禁忌疫苗

妊娠期禁用减毒活疫苗，包括：麻疹-流行性腮腺炎-风疹和水痘疫苗。

五、未来发展

用于妊娠妇女接种的两种疫苗正在研发，一种是针对GBS感染，一种是针对呼吸道合胞病毒感染；前者预防细菌感染，后者预防病毒感染。这两种疫苗对新生儿都有重大影响，因为两种病原体感染分别造成了将近9万例和2.73万例新生儿死亡。GBS还可能会导致相似数量的残疾婴儿。产生呼吸道合胞病毒特异性IgG抗体的母体可降低新生儿感染呼吸道合胞病毒的发病率和严重程度，而母体血清型GBS特异性抗体可降低早发型和晚发型GBS发病。这两种疫苗目前正在开发中。孕妇对这两种疾病的认识普遍较低，但专业人员对这两种疫苗的认可度似乎很高。

六、世界范围内母体疫苗接种

在过去10-20年里，全球范围内实施了有效的全球疫苗接种计划，以保护儿童，现在疫苗接种率达到90%。必须制定对于孕妇的类似方案，包括提高女性、产科医生和助产士的认识，并提高当地疫苗分配。在世界大部分地区，这可能比较困难。

七、结论

世界范围内，国家免疫计划已导致疫苗预防性疾病显著减少。然而，在孕妇免疫接种方面，接种率似乎低于目标水平，主要因为医生和患者对疫苗安全性表示担忧。一些疫苗，如流感疫苗和Tdap疫苗，被推荐用于妊娠，总体上是安全的。而其他疫苗可以提供给特定的高危孕妇群体。医疗保健人员，尤其是产科医生，在促进母婴接种方面起着至关重要的作用。今后，应进一步研究妊娠期某些疫苗的免疫原性、致畸性和安全性。然而，由于社会、财政和文化障碍，亚洲和非洲大部分人口获得疫苗接种的机会很大程度上受到限制，需要努力提高这些地区的疫苗接种率。