摘要

冻融胚胎移植因增加促排卵周期的累积妊娠率而被广泛应用，其成功率的影响因素包括胚胎质量、子宫内膜容受性和内膜与胚胎的同步性。内膜准备方案是影响内膜容受性和内膜与胚胎同步性的重要因素，是获得最佳妊娠结局的关键。冻融胚胎移植周期内膜准备方案有：自然周期、改良自然周期、激素替代周期、降调节激素替代周期和促排卵周期，需针对不同人群的特点进行选择。本文综述国内外关于不同人群内膜准备方案的最新研究进展。

【关键词】冻融胚胎移植；内膜准备；子宫内膜容受性

DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20200328-00166

 

1985年世界首例人类冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）成功。随后，FET周期广泛应用于临床，它增加促排卵周期的累积妊娠率，减少促排卵次数，两项高质量随机对照试验(RCT)研究提示FET比新鲜周期移植可以获得更高的活产率[1-2]。FET周期内膜准备方案有：自然周期、改良自然周期、激素替代周期、降调节激素替代周期和促排卵周期，Meta 分析未显示哪种内膜准备方式有更明确的临床优势，更多的是根据患者特点，选择合适的内膜准备方案[3-4]。本文拟对不同人群FET周期内膜准备方案的选择进行综述。


一、FET周期内膜准备方案


1.自然周期孕激素半替代方案

月经第8~12日起行超声监测卵泡、内膜厚度，评估卵泡及内膜发育情况，当优势卵泡直径≥14mm，行超声监测+血清黄体生成素（luteinizing hormone，LH）确定排卵日期，黄体期给予肌内注射黄体酮或口服地屈孕酮片进行黄体支持[5]。


2.改良自然周期

使用外源性人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）替代内源性LH峰，在超声监测优势卵泡直径≥16~18mm时注射hCG或短效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）[3]。


3.激素替代周期

自月经周期第3日口服戊酸雌二醇片（补佳乐，1mg/片）4~6mg/d，递增或同一剂量使用，月经周期第8日起超声监测内膜厚度，酌情维持或添加用量，一般用量≤8mg/d，至少补充10d。当子宫内膜厚度≥8 mm时，肌内注射黄体酮或口服地屈孕酮片转化内膜并行胚胎移植，继续使用黄体支持[5]。


4.降调节激素替代周期

在月经周期第2~3日或黄体期（第16~18日），皮下注射长效GnRH-a（达菲林）3.75mg，注射后第20~28日测定血雌二醇、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、LH，若达降调节标准，启用激素替代，后续处理同激素替代周期[3]。


5.促排卵周期

包括来曲唑(letrozole，LE)和人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)。LE使用方法为月经第3日予2.5~5 mg/d×3~5 d，第10日超声监测卵泡发育，余处理同改良自然周期。hMG使用方法为月经第3~5日予hMG 75~150 IU/d肌内注射，至优势卵泡直径≥18 mm，给予注射hCG 或GnRH-a[5]。


二、不同人群FET周期内膜准备方案的选择


1.月经周期规律患者

一项荷兰的RCT研究纳入1032名月经周期规律患者，分为改良自然周期组和激素替代周期组，结果显示，两组活产率及临床妊娠率、成本花费差异均无统计学意义，但激素替代组周期取消率增高[6]。Mounce等[7]的RCT研究显示FET周期中自然周期方案和降调节激素替代周期方案相比临床妊娠率、活产率相近。El-Toukhy等[8]将234个月经周期规律拟行FET的患者随机分为降调节激素替代组和激素替代组，前者临床妊娠率、活产率较后者显著提高，可能与降调节减少自发卵泡发育，避免内源性LH峰升高对胚胎着床的不利影响有关，使内膜与植入的胚胎更同步，从而改善妊娠结局，但随后的RCT研究显示两者临床妊娠率差异无统计学意义[9]，认为GnRH-a预处理未使妊娠结局获益，有增加不良反应的风险，且成本增高。近期一项RCT研究结果显示，对月经周期规律的妇女，自然周期、改良自然周期、激素替代和降调节激素替代四种内膜准备方案在临床妊娠率、持续妊娠率和活产率差异均无统计学意义，认为干预少的自然周期方案是首选[10]。Karen 等[11]的RCT研究比较月经周期规律患者hMG促排卵周期与自然周期FET妊娠结局，结果显示两组胚胎着床率、活产率差异均无统计学意义，故对于月经周期规律患者，作者认为仍应推荐使用自然周期作为FET内膜准备方案。

月经周期规律患者能自发排卵，各种内膜准备方案均可行，目前的研究并未发现哪种方案有明确的临床优势。自然周期子宫内膜变化最符合生理状态，避免使用外源性激素，花费少，后期黄体支持简单，最易为患者接受，故对月经周期规律的患者应首选自然周期，但需多次进行激素检测和超声检查，增加患者来院次数。相比而言，激素替代周期可以在时间和进度安排上比较灵活，但长时间外源性雌孕激素补充至胎盘形成亦增加患者不便。故对月经周期规律患者，应根据患者具体情况和接受度来选择合适的内膜准备方案，以获得满意的临床妊娠率。


2.多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）

一项RCT研究提示PCOS患者FET周期比新鲜周期移植可以获得更高的活产率[12]，因多不能自发排卵，FET周期倾向于选择激素替代、降调节激素替代或促排卵方案准备内膜。PCOS患者合并高雄激素血症、胰岛素抵抗等，基础LH水平较高。体内高水平的LH使PCOS患者子宫内膜过早转化为分泌期，出现内膜发育与胚胎植入不同步，降低着床率。解迪等[13]的研究中，PCOS降调节激素替代组LH、雌二醇水平显著低于激素替代组，提示降调节降低LH水平，改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率，降低提前排卵导致的周期取消率。睾酮是子宫内膜同源框（HOX）A10表达的负调节因子[14]，HOXA10上调是胚胎植入所必需的，这表明高雄激素血症可降低PCOS子宫内膜容受性。在大鼠模型中，睾酮抑制胚胎植入期胞饮突数量和MECA-79的表达，干扰囊胚-子宫内膜相互作用，导致着床失败[15]。魏勉等[16]报道降调节后PCOS高雄激素血症患者内膜转化日、移植后1d睾酮水平较基础水平显著降低，临床妊娠率较激素替代组提高，提示降调节可降低睾酮水平，利于胚胎植入。GnRH-a抑制垂体-性腺轴，使PCOS患者处于雄激素缺乏状态，一项logistic回归分析显示，对于高雄激素血症的PCOS患者，GnRH-a预处理与持续妊娠率显著相关[17]。既往回顾性研究普遍认为，GnRH-a预处理可使PCOS患者获得满意的临床妊娠率和活产率。但近期贺晓等[18]RCT研究显示，降调节激素替代组与激素替代组临床妊娠率、活产率差异均无统计学意义，即GnRH-a预处理并不能改善PCOS患者FET周期临床结局。但该研究由于样本量少，可能存在偏倚，降调节激素替代方案在PCOS患者中的效果存在争议，下一步需扩大样本量全面评估不同方案差异，为临床应用提供参考。

Yu 等[19]回顾性分析PCOS患者激素替代与hMG促排卵两种方案行FET内膜准备对妊娠结局的影响，结果显示两组临床妊娠率、着床率差异均无统计学意义，但hMG组周期取消率增高。LE是第三代芳香化酶抑制剂，诱导单卵泡排卵，不拮抗雌激素受体，半衰期短，使其成为PCOS患者一种选择[20]。LE用于诱导排卵增加白血病抑制因子（leukaemia inhibitory factor,LIF）、白血病抑制因子/GP130受体（LIF/GP130 receptor,LIFR）和成纤维细胞因子（fibroblast growth factors,FGF）22子宫内膜容受性的标志物表达，利于胚胎植入[21]。一项基于2664名PCOS患者FET周期的回顾性分析显示，LE组活产率显著高于激素替代组，且流产率降低，移植日LE组子宫内膜厚度较激素替代组差异有统计学意义[（11.97±3.00） mm比(10.20±1.85) mm][22]，LE抑制卵巢颗粒细胞中睾酮转化为雌二醇，降低雌二醇水平，低雌激素水平上调雌激素受体表达，增加对随后雌激素升高的敏感性，这一过程利于子宫内膜增生，使子宫内膜血流升高，对妊娠结局有积极影响[23]。


3.子宫内膜异位症

研究表明，30%~50%子宫内膜异位症患者患有不孕症，25%~50%不孕症患者患有子宫内膜异位症[24]。子宫内膜异位症引起的不孕被认为是多因素作用的结果，破坏盆腔正常解剖结构直接损害生育力，通过炎症反应和氧化损伤间接降低卵母细胞的质量等。GnRH-a竞争性下调GnRH受体，形成低雌激素状态，使内膜异位病灶萎缩，并对病灶有直接抗增殖作用[25]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前GnRH-a预处理可以改善盆腔的微环境和卵母细胞的质量，降低盆腔环境中对胚胎有毒害作用的白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等浓度，改善妊娠结局[26]。此外,它增加在位子宫内膜细胞黏附分子整合素αγβ3表达，增加胞饮突数量，提高子宫内膜容受性，有利于胚胎着床[27]。

2020年一项纳入7个RCT研究的Meta分析显示，GnRH-a超长方案显著提高III~IV期子宫内膜异位患者临床妊娠率，但对I~II期患者无改善[27]，而2019年Cochrane评价（包括8项RCT）认为IVF-ET前长期GnRH-a治疗对妊娠结局有不确定的影响[28]，可能是由于纳入标准和GnRH-a下调方案存在差异导致的。FET周期是否可以从降调节获益的研究仅有少量回顾性分析。Surrey等[29]回顾性队列研究中子宫内膜异位症患者在接受FET前接受2个周期GnRH-a降调节，之后采用激素替代周期准备内膜，着床率与持续妊娠率和该中心同期FET周期差异无统计学意义，为临床上GnRH-a预处理的应用提供参考。孙小花等[30]研究显示降调节激素替代组胚胎种植率为48.1%，高于单纯激素替代组(17.9%)，差异有统计学意义，而牛志宏等[31]回顾性分析研究中纳入107例子宫内膜异位症不孕症患者，发现降调节激素替代组与单纯激素替代组胚胎种植率和临床妊娠率差异无统计学意义。两项研究结果的差异可能与纳入子宫内膜异位症患者严重程度存在偏倚相关，与I~II期患者相比，III~IV期患者的盆腔解剖结构改变、盆腔炎症反应水平和子宫内膜局部微环境失衡程度均较重，可能需GnRH-a长期下调来抑制炎症反应并改善盆腔的微环境[27]。Guo等[32]将233个采用自然周期准备内膜的III~IV期子宫内膜异位症与输卵管因素不孕患者共300个自然周期相比较，显示临床妊娠率、活产率差异均无统计学意义，认为在选用高质量胚胎情况下，自然周期准备内膜的子宫内膜异位症患者FET妊娠结局并不受其严重程度的影响，由于回顾性研究存在的偏倚，需 RCT研究进一步探讨。


4.子宫腺肌症

子宫腺肌症是子宫内膜向肌层异位生长的结果，由腹腔手术、妊娠等因素导致，子宫肌层结构的破坏引起子宫内膜蠕动异常，植入窗口期芳香化酶P450过度表达引起局部雌激素浓度增高、HOX基因家族之一的HOXA10表达降低，均提示子宫腺肌症患者子宫内膜容受性降低[33]。2014年一项Meta分析显示子宫腺肌症对辅助生育结局有不利影响，与对照组相比，临床妊娠率降低28%，活产率降低30%，流产风险增加2倍[33]。子宫腺肌症病灶中可检测到GnRH受体表达，外源性GnRH-a处理可在子宫肌层产生直接抗增殖作用[25]，并降低炎症反应和血管生成，诱导细胞凋亡[34]，缩小病灶，改善子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率。Niu 等[35]回顾性分析中子宫腺肌症患者降调节激素替代组临床妊娠率为51.35%，胚胎种植率为32.56%，持续妊娠率为48.91%，显著高于激素替代组(24.83%、16.07%、21.38%)，提示FET中使用降调节激素替代方案改善子宫腺肌病患者妊娠结局，与冯云[36]的研究结果一致，但尚需设计良好的RCT研究予以验证。


5.薄型子宫内膜

内膜厚度至少要达到某一最小阈值(5~8mm)才能保证正常胚胎植入，低于能够获得妊娠阈值的子宫内膜厚度被称为 “薄型子宫内膜”。2018年加拿大一项基于IVF-ET和FET人群的回顾性分析显示，随着子宫内膜厚度在IVF-ET周期降至8mm以下，在FET周期降至7mm以下，临床妊娠率和活产率显著下降[37]。目前，对于薄型子宫内膜的内膜准备方案研究较少。由于临床上对于薄型子宫内膜者多采用大剂量雌激素促进子宫内膜再生[38]，故对于薄型子宫内膜多选用激素替代周期。hMG可促进卵泡发育，促进内源性雌激素分泌和子宫内膜生长，用于FET内膜准备。hMG 中FSH可刺激内源性雌激素释放，据此认为hMG可用于改善卵巢功能正常的既往使用大剂量、长时间雌激素刺激内膜仍未达到理想厚度而取消周期的患者，董曦等[39]采用自身对照研究纳入了23名上述患者，表面hMG行内膜准备所需周期时间短、周期取消率低，内膜厚度除1例在移植日6mm外余均≥8mm，临床妊娠率达到 56.52%(13/23)。hMG在薄型子宫内膜的应用价值及指征仍需进一步大样本量回顾性或RCT研究来予以证实。薄型子宫内膜患者同时存在内膜血流灌注不良，在内膜准备过程多加用小剂量阿司匹林、西地那非、维生素E、己酮可可碱、宫腔灌注粒细胞集落刺激因子等药物改善子宫内膜[38]，由于这些混杂因素的影响，FET周期中薄型子宫内膜单纯内膜准备方案的有效性尚不能明确且有一定局限性。


6.不明原因反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）

RIF公认的定义是，经历3次及以上移植周期，累计移植至少4枚卵裂期优质胚胎而未获得临床妊娠[40]，病因如生殖系统解剖结构异常、子宫内膜异位症、薄型子宫内膜等。排除以上所有可能原因仍不能成功妊娠者为不明原因RIF。有研究显示，RIF患者Th1/Th2细胞因子比例显著提高，子宫内膜组织内自然杀伤细胞(NK细胞)显著高于受孕组[41]，对免疫异常患者，FET中使用GnRH-a降调节，可部分逆转Th2类细胞因子，使Th1/Th2比例恢复平衡，抑制过度炎症反应，促进母-胎免疫耐受，从而提高种植率[42]。蔡美虹等[43]回顾性分析RIF患者131个降调节激素替代周期和160个激素替代周期，结果显示前者胚胎种植率、临床妊娠率均高于后者，差异均有统计学意义。Yang等[44]的研究得出相同结论，即对不明原因RIF患者，FET周期中使用降调节激素替代方案有望改善助孕治疗结局。方颖等[45]研究认为RIF患者FET周期降调节方案在胚胎着床率和临床妊娠率方面较单纯激素替代方案差异无统计学意义，与许虹等[46]观点一致。造成上述研究结果差异可能与回顾性研究中研究对象纳入和排除标准不一致，GnRH-a降调节长短不同有关，需RCT研究提供证据。


FET作为IVF-ET技术的重要补充，越来越得到广泛应用，最简单、更接近生理状态的子宫内膜准备方式可增加临床妊娠率、减少风险，同时方便患者。对不同人群的内膜准备方法各有利弊，临床工作中应根据患者实际情况，选择最佳的子宫内膜准备方式，使子宫内膜与胚胎发育同步，从而提高妊娠率，降低并发症。


参考文献（略）