【临床研究】不孕症夫妇生育压力、主观幸福感和生育生活质量的差异性及心理弹性的中介作用

作者： 蔡艳娜 董悦芝 周飞京 白睿敏 李亚南 朱艳红

作者单位：郑州大学第一附属医院450052

通信作者：朱艳红，Email：zhuyanhongit@126.com，电话：+86-15093356961

本文刊登于《中华生殖与避孕杂志》

2020, 40(8): 644-651.

摘要    

目的　探索不孕症夫妇在生育压力、主观幸福感和生育生活质量方面的差异性及心理弹性的中介作用。

方法　采用横断面研究和方便抽样法抽取2017年4月至2018年4月期间在郑州大学第一附属医院生殖中心门诊接受初诊的不孕症夫妇。采用心理弹性量表（CD-RISC）、生育压力量表（FPI）、主观幸福感量表（SWBS）和生育生活质量量表（FertiQoL）对纳入的230例不孕症夫妇进行调查。

结果　不孕症夫妇在心理弹性（P=0.034）、生育压力（P<0.001）和生育生活质量（P=0.005）方面差异具有统计学意义，主观幸福感差异无统计学意义（P>0.05）。不孕症女方的心理弹性在生育压力与主观幸福感和生育生活质量的结构方程模型拟合度理想［χ2/df=1.437，拟合优度指数（GFI）=0.936，修正的拟合优度指数（AGFI）=0.909，近似误差均方根（RMSEA）=0.043］，且中介作用显著。不孕症男方心理弹性在生育压力与主观幸福感和生育生活质量的结构方程模型拟合度良好［χ2/df=2.011，GFI=0.93，增值拟合指数（IFI）=0.918，标准化拟合指数（CFI）=0.917，RMSEA=0.067］，但心理弹性在生育压力与生育生活质量中有中介作用，在生育压力与主观幸福感中无中介作用。

结论　不孕症夫妇的生育压力和生育生活质量存在差异。心理弹性在不孕症夫妇的生育压力与生育生活质量中存在中介作用。

【关键词】  不孕症夫妇；生育压力；主观幸福感；心理弹性；生育生活质量；结构方程模型

DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20190702-00285

据文献报道，世界上八分之一的夫妇（或12％的已婚妇女）难以妊娠或正在遭受不孕^[1]。无法自然妊娠会导致患者的羞耻感、内疚感和低自尊感。这些负面情绪可能导致患者不同程度的抑郁、焦虑、痛苦和低的生活质量^[2]。生活质量是反映患者生活各个方面疾病或治疗相关症状控制的各个方面的综合指标，包括身体功能、精神状态、社会关系、独立活动能力和环境条件满意度水平^[3]。生活满意度是指个人在不同生活领域的需求和愿望得到满足的程度^[4]。作为幸福的主要决定因素，它构成了对个人生活的主观判断，包括正面和负面评价的总和^[5]。传统的研究更倾向于不孕症患者的负性情绪，很少将主观幸福感等积极心理学因素纳入不孕症患者的研究中。而且，少有报道将不孕症夫妇整体纳入研究探讨其在生育压力、主观幸福感、生育生活质量方面的差异性。心理弹性是指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好适应过程^[6]。自从Gillespie等^[7]将心理弹性的概念引入到护理领域中，它在评估患者心理变化中承担着越来越重要的角色。目前，国内外学者多关注癌症等患者的心理弹性变化，而关于不孕症患者鲜有报道。古往今来，社会对男女的性别角色期待有所不同，其心理弹性也会受性别角色的影响。综上，本研究拟探索生育压力、主观幸福感和生育生活质量变量在不孕症夫妇之间的差异性及心理弹性的中介作用。

一、研究对象

采用横断面研究，抽取2016年10月—2017年4月期间在郑州大学第一附属医院生殖中心门诊就诊的初诊不孕症夫妇。纳入标准：①年龄≥20岁；②初中及以上文化水平；③无认知障碍并自愿参与本研究者；④近半年来无重大生活事件发生者。排除标准：精神疾病及严重躯体疾病者。由调查员向不孕患者解释本研究目的及意义，采用统一指导语向患者介绍问卷的填写要求。填写完毕后，调查员现场核对并回收问卷。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

二、观察指标

1. 社会人口统计学及临床资料：社会人口统计学及临床资料是通过自行设计的一套问卷获得的设计问卷，包括年龄、居住地、文化程度、家庭月收入、不孕年限、生育史、不孕不育类型及不孕不育的原因。

2. 主观幸福感量表（SWBS）^[8]：①消极和积极情绪量表^[9]，它包括积极情感分量表和消极情感分量表，各10个项目。采用Liker5点评定法，“1”为“表示很少或根本没有”，“5”为“表示特别多”描述他们几周以内的情绪体验。②生活满意度量表^[10]，此量表被国内外研究者视为权威，共包括5个问题，从1分到7分，共7个评分维度。

3. 心理弹性量表(CD-RISC)：由Connor和Davidson^[11]编制的CD-RISC，中文版量表共包含25 个条目。肖楠和张建新^[12]修订后包含3个维度,即坚韧性（13项）、力量（8项）和乐观性（4项）。总量表的内部一致性信度Cronbach’s α为0.77~0.93。此量表为五点量表，从0~4分表示“完全不是这样”~“几乎总是这样”。CD-RISC量表对于心理弹性的预测效力已得到公认，应用较为广泛。

4. 生育压力量表(Fertility Problem Inventory，FPI)：FPI总分及各子量表均具有较高的信效度^[13]，Cronbach’s α为0.77~0.93，由于其较强的针对性和全面性，已广泛应用于国外的不孕不育研究。其中文版经验证具有较高的信效度，适用于对中国不孕症患者的临床评价中。它包含46个项目分为5个因素，包括社会关注、性关注、关系关注、父母角色的需求以及无生育子女生活方式的取舍五个方面。每个项目用Likert 1~6级评分，其中1表示“我不同意”，6表示“我完全同意”。总分越高表明生育压力水平越高。

5. 生育生活质量量表（Fertility Quality of Life Questionnaire，FertiQoL）：FertiQoL^[14]为自评量表，由欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）以及美国生殖医学协会（ASRM）的专家们研制，总量表Cronbach’s α为0.92。FertiQoL共包含34项，由2个主要模块组成。核心的生育生活质量模块包括情感反应、身心关系、婚姻关系及社会关系4个部分。治疗的生育生活质量模块包括环境和耐受性2个部分。每个选项分值为0~4分，分量表与总量表均可通过计算而转换为0~100分，分值越高，表明生育生活质量越高。

三、统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量数据采用均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用配对t检验。相关性分析采用Pearson相关。采用AMOS24.0软件建立结构方程模型图并对模型进行修正，采用bootstrap检验法检验心理弹性的中介效应。P<0.05为差异有统计学意义。

一、不孕症夫妇的社会人口学及相关临床资料

本研究共发放问卷250对，回收230对，回收率为92%。不孕症夫妇双方的社会人口学及相关临床资料详见表1。

二、不孕症夫妇生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量得分情况

表2结果显示，不孕症夫妇双方在心理弹性及其坚韧性、力量性方面的比较差异均有统计学意义，其中配偶的坚韧性和力量性要高于女方（P=0.035,P=0.021）。不孕症夫妇双方在社会关注、性关注、关系关注、父母关注和无子女取舍方面的比较差异均有统计学意义，其中女方在社会关注、父母关注和无子女取舍、性关注和关系关注方面的得分高于其配偶。女方的生育生活质量低于其配偶。

三、不孕症夫妇女方生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量的相关性分析

由表3结果可知，除了生活满意度与生育生活质量之间无相关性，其他各个变量的相关性差异均有统计学意义。

四、不孕症夫妇男方生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量的相关性分析

由表4结果可知，除了生育压力与其他变量、生活满意度与生育生活质量变量间无相关性，其他变量间两两相关，相关系数差异具有统计学意义。

五、不孕症夫妇女方生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量的结构方程模型及检验

为了进一步了解生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量之间的关系，本研究在已有的理论基础上，采用最大似然法建模，并根据修正指数（MI）指标对模型进行修正。修正后的模型拟合指数如下：χ2/df=1.437，拟合优度指数（GFI）=0.936，调整拟合优度指数（AGFI）=0.909，标准化拟合指标（NFI）=0.910，增值拟合指数（IFI）=0.971，非标准拟合指数（TLI）=0.963，标准化拟合指数（CFI）=0.970，近似误差均方根（RMSEA）=0.043。该模型较为理想。为了检验心理弹性在主观幸福感和生育生活质量中的中介作用，本研究运用偏差校正非参数百分位Bootstrap方法，从原始数据中随机抽取2000个Bootstrap样本，计算95％的置信区间(CI)。结果显示，生育压力和主观幸福感的95% CI为0.001~0.017，生育压力和生育生活质量的95% CI为-0.027~-0.002，区间都不包含0，说明心理弹性的中介效应显著，详见图1。

六、不孕症夫妇男方生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量的结构方程模型及检验

采用同样的方法对不孕症夫妇男方建模及修正，模型的拟合指标如下：χ2/df=2.011，GFI=0.93，IFI=0.918，CFI=0.917，RMSEA=0.067，说明模型拟合度良好。采用Bootstrap法进行中介效应检验。结果显示生育压力和主观幸福感的95% CI为0.019~0.086，区间不包括0，说明心理弹性在生育压力和主观幸福感中的中介效应显著。生育压力和生育生活质量的95% CI为-0.23~0.125，区间包括0，说明心理弹性在生育压力与生育生活质量中的中介效应不显著，详见图2。

一、不孕症夫妇的心理弹性、生育压力和生育生活质量

本研究结果显示不孕症夫妇在心理弹性得分分别为（63.05±14.51）分和（65.64±12.63）分。与常模^[14]相比，其心理弹性处于中等水平。但女方的心理弹性低于其配偶的心理弹性水平。Facchin等^[16]对加拿大的269例不孕症妇女在取卵日进行了问卷调查结果显示，不孕症妇女与生育相关的压力得分为（133.9±30.1）分。同样，Kim等[17]采用FPI量表对韩国121对不孕症夫妇的研究结果显示女方的FPI得分为（150.23±27.53）分，其配偶的得分为（137.38±27.91）分。本研究中不孕症夫妇的FPI得分分别为（165.88±22.71）分和（155.01±20.28）分，高于前者的研究。我们还发现FertiQoL在中国不孕女性中的得分为（64.54±16.90）分^[18]，其远低于以往大多数国家的研究结果，如土耳其（66.97±14.35）分，荷兰（70.80±13.90）分，美国（72.30±14.80）分和德国（73.00±12.00）分^[19-22]。本研究中不孕症女性的FertiQoL得分为（59.59±11.80）分，低于中国不孕症女性的平均水平，且低于其配偶的（62.00±11.31）分。总的来说这些可能是因为不孕原因、传统观念及个体差异等因素造成的。受我国传统儒家思想的影响，将“传宗接代”看作是女性最重要的功能之一，这种传统观念易于把过错归咎于女性，社会的舆论和偏见对女性造成了巨大的社会压力。此外，男女生理方面的差异导致社会两者的生育责任也产生不同的观念。女性的生理特征决定了她们承担着主要的生育责任，且在接受不孕不育治疗时往往接受更多的检查、侵袭性操作和治疗，所经受的生育相关压力就更大。

二、不孕症夫妇生育压力、心理弹性、主观幸福感和生育生活质量的相关性

Kiesswetter等[23]使用PANAS量表的研究结果显示不孕症女方的积极情感和消极情感得分与其配偶差异有统计学意义。而本研究中不孕症女方的积极情感和消极情感得分与其配偶差异无统计学意义。这可能与纳入研究对象的年龄有关，Karabulut等^[19]的研究中不孕症女方的年龄为（35.16±4.28）岁，配偶为（38.16±5.20）岁，远高于本研究不孕症女方[（30.45±5.64）岁]及配偶[（32.28±6.55）岁]年龄。Drosdzol和 Skrzypulec[24]的报道结果显示，生活满意度的降低与不孕不育带来的相关压力有关。Hassanin等[25]进一步指出不孕症状及其相关压力通过产生社会心理压力，降低生活满意度，增加婚姻冲突，降低性满足感和婚姻满意度来影响生活质量。Li等[18]对我国沈阳市的498例不孕症女性进行了横断面研究。其中不孕症女性的FPI得分为（145.57±24.33）分，生育生活质量得分为（65.54±16.90）分。与生育相关的压力与生育生活质量呈负相关，心理弹性与生育生活质量呈正相关，心理弹性解释了36.3％的方差，心理弹性中和了不育相关压力与生育生活质量的相关性。这一结果与本研究结果一致。

三、心理弹性在生育压力、主观幸福感和生育生活质量中的结构方程模型分析

本研究结果显示不孕症女方的生育压力对主观幸福感和生育生活质量有直接负向作用，生育压力还可以通过心理弹性间接预测主观幸福感和生育生活质量。这与之前的研究结果^[26]相似。这可能是因为心理弹性高的患者通常具有高水平的自尊，自我效能和乐观，并且他们可以利用解决问题的技巧来有效地应对压力^[27-28]。具有较好心理弹性的不育患者具有较高的生育生活质量，因为它们可以快速地从日常生活和疾病状况的挑战中恢复。而心理弹性在不孕症男方生育压力与主观幸福感的中介效应不显著，说明不孕症男方生育压力对主观幸福感的影响不受个体应对压力、挫折等消极生活事件的影响。另外，男性拥有的男子气概和冷静沉着气质，决定了其主观幸福感不易受到外界因素的影响。

参考文献（略）